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上诉人：______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被上诉人：______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
诉讼请求：_________________
1、请求依法撤销_______人民法院(20_______)_____民初字第_____号民事判决书
2、
事实与理由：_________________
此致
__________人民法院
具状人：______________
_____年_____月_____日
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