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原告人：_________________，女，_______________________年____月____日生，在校学生，住__________管理区__________镇__________村。
监护人：_________________，男，_______________________年____月____日生，农民，住__________管理区__________镇__________村。电话___________________.
监护人：_________________，女，_______________________年____月____日生，农民，住__________管理区__________镇__________村。
被告人：_________________，男，汉族，成年人，
住__________管理区__________镇__________村，现羁押于__________市看守所;
诉讼请求：_________________
1、依法追究被告人_____某犯罪行为的刑事责任;
2、判令被告人_____某赔偿原告人因其犯罪行为所遭受的损失人民币________元;
事实与理由：_________________
此致
_______________人民法院
具状人：_________________
_____年_____月_____日
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