新技术、新项目审批表

安 庆 市 立 医 院 新技术、新项目申请(备案)表

项 目 名 称 申 请 科 室 协 作 科 室 项 目 负 责 人 申 请 日 期

说明： 1、各科室开展新技术、新项目、新方法前都应填报本表报医务科。 2、申请者所在科室在新项目实施前要组织相关专家对项目进行论证，对申请项目的先进性、科学性和可行性、适应症的选择、操作规程以及应急预防措施等进行讨论，并对实施者的业务水平及承担该项目的能力等进行评价。 3、同意开展的项目，科主任在申请表上签署意见后交医务科。医务科根据申请项目情况组织学术委员会进行审核。 4、经讨论通过的项目，由医务科下发批准开展的通知，列为当年新项目，可参加新技术、新项目评奖。

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一、申请项目国内外开展现状。 二、该项目的适应症以及开展该项目的目的、意义（如果是替代已开展的技术则应说明新技术的优势所在）。 2

三、开展该项目的技术路线、技术难点、实施方案。 四、开展该项目的工作基础（人员培训、设备、房屋等）及预试验情况（含需要医院支持情况）。 3

五、标准操作规程。 （纸面不够请附页） 六、预测开展新技术、新项目、新业务时可能发生的不良事件，详述具体应急预防处理措施： 七、预期的社会效益和经济效益（包括每年可实施例数预测）

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八、项 目 组 成 员 序号 姓 名 职 称 专 业 何时去何单位学习过此项技术 在本项目中的分 工 签 名 九、科室讨论参加人员（项目组之外副高以上人员不能少于二人） 序号

姓 名 职 称 专 业 签 名 5

十、科室讨论意见： 1、对项目的先进性、科学性、可行性的客观评价（划√） □该项目目前为成熟、先进技术，我院已具备开展条件； □该项目为改良、替代技术（方法），较原技术（方法）有一定优越性； □ 其它（具体写明）： 2、对申请者的业务水平及承担该项目的能力等进行评价（划√） □申请者业务水平高，进修学习、实际操作过该项目（技术），能胜任该项目的开展； □申请者业务水平较高，参观、学习过该项目（技术），预计可以完成； □申请者业务水平较高，对该项目（技术）有一定了解，预计可以完成； □ 其它（具体写明）： 3、对技术路线、操作常规的意见和建议（划√） □技术路线明确、合理、可行，操作常规周密完善，对不良事件的应急预防措施得当； □技术路线明确、基本合理、可行，操作常规可行，对不良事件的应急预防措施得当； □其它（具体写明）： 4、其它需要说明的问题（请具体写明） 讨论负责人签名： 年 月 日 十一、科室意见（明确是否同意开展）： 科主任签名： 年 月 日 6

十二、医务科登记备案记录 收表时间： 年 月 日 所交材料： 其 它： 经 办 人： 十三、院科学技术委员会意见： 开会时间： 年 月 日 审批意见： 十四、院伦理委员会意见： 开会时间： 年 月 日 审批意见： 十五、院长办公会意见： 开会时间： 年 月 日 审批意见： 十六、备注、其它 年 月 日

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