NT-proBNP在急性心肌梗死心功能及预后评判价值研究进展

Cardiovascular Disease Journal of integrated traditional

Chinese and Western Medicine

2017 年 7月 C 第 5 卷第 21 期Jul. C 2017 Vol. 5 No. 21

NT-proBNP在急性心肌梗死心功能及预后评判价值研究进展

黄明剑，潘朝锌

（广西中医药大学第一附属医院心血管科一区，广西 南宁 530023）

【摘要】脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）是一种主要由心室分泌的神经激素，近年研究发现，在早期心肌缺血缺氧诊断中除了常规心肌损伤标志物以外，BNP家族中BNP前体和氨基末端-proBNP（NT-proBNP）浓度异常升高同样具有较高的敏感性及特异性，尤其在急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）发生后。随着AMI发病率的逐年升高，其治疗后的远期预后评判越发受到关注，本文主要针对近年来NT-proBNP在AMI心功能预后价值的研究进展作一综述。

【关键词】NT-proBNP；急性心肌梗死；预后评判

【中图分类号】R542.22 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.21.26.02

1 NT-proBNP产生

脑钠肽主要由心肌细胞产生，正常情况下，脑钠肽可发生一系列脱基反应转变成BNP前体，当BNP前体进入血液循环后便开始呈等摩尔分泌裂解分为具有生物活性的BNP和NT-proBNP，当心室前负荷或室壁张力增加时，脑钠肽会过度分化和裂解，由于NT-proBNP相对分子质量要远远高于BNP，在外周血液测定值往往明显高于BNP，所以临床上多采用NT-proBNP血浆测定值作为心功能的评价指标[1-2]。但当发生AMI时，NT-proBNP的释放更多来源于机体的急性应激反应以及全身神经内分泌系统的激活，在AMI早期，这种反应可即刻发生，且与心梗范围呈正相关[3]。在梗死恢复期，梗死区室壁变薄会促进非梗死区发生心肌重塑以缓解梗死区心脏压力，同时这种室壁张力的增高和神经内分泌系统的持续激活会促使NT-proBNP的合成和释放。

成比例，表明NT-proBNP在诊断心功能异常方面具有独特优势。有研究显示用不同方法诊断心肌梗死后心功能不全其结果是有较大区别的，敏感性：血浆NT-proBNP（84%）＞超声心动图（82%）＞临床检查（64%）＞临床症状诊断（46%），说明血浆NT-proBNP是诊断心肌梗后心功能不全的重要敏感指标。研究已经证实了NT-proBNP具有抵抗心肌重构作用，能够有效作为心室重构进行性监测窗口，Crilley等[9]研究发现血浆BNP持续分泌贯穿整个AMI发生发展过程，且浓度与室壁运动指数呈负相关，与收缩末左室体积指数呈正相关，说明了BNP可以作为AMI后心室重构程度的识别指标，NT-proBNP作用相似。研究提示AMI后NT-proBNP可能是一种抗纤维化因子，能够参与成纤维细胞的分化过程，抑制心肌成纤维细胞生长因子表达和降低胶原蛋白沉积从而有效抵抗心肌纤维化，改善心室收缩和舒张功能[10]。

2 NT-proBNP与心肌梗死的关系

研究发现[4-5]，AMI发生后NT-proBNP水平与冠脉病变程度及病变分支数量呈正相关（P＜0.05），尤其较正常组及不稳定型心绞痛组明显增高，说明了NT-proBNP对于心肌缺血严重程度以及缺血面积具有一定参考价值。同时，对于早期AMI患者实施积极的再灌注治疗后发现，NT-proBNP还有可以反映AMI后再灌注程度水平，并且及早的再灌注治疗有助于NT-proBNP的下降和预后改善[6]。心肌梗死发生后，心室收缩和舒张功能明显减弱后心脏容量负荷会明显加重，导致心室壁异常牵拉，此时，血浆NT-proBNP会急剧升高，而及时的冠状动脉介入术改善和打通闭塞血管后，发现NT-proBNP水平较术前明显降低，这可能与心肌再灌注后心脏容量负荷得到减轻和室壁张力降低有关[7]。前降支堵塞在冠状动脉病变中最为常见，有研究发现前降支血管堵塞的患者血浆NT-proBNP水平明显高于回旋支和右冠，右冠堵塞时最低。在AMI溶栓治疗后发现，血流3级患者血BNP水平相比血流2级以下患者要显著降低，但在预后改善和LVEF、LVDSV无明显差异[8]。

4 NT-proBNP在AMI中的预后评价

研究已经证实了血浆BNP浓度与AMI严重程度、梗死范围以及心功能受损程度有着密切关系[11]，其浓度的变化以及持续时间对AMI后心血管发生事件具有较大的预测价值，主要原因在于BNP的产生和病理生理作用，当AMI发生后梗死心肌区能够多度的激活神经内分泌系统促进其分泌，且成正相关关系，此外，BNP能够参与并拮抗AMI后心肌纤维化过程，BNP持续的增高，预示着预后不良。谢文卓等[12]对108例AMI患者PCI术后半年患者血浆BNP与心功能比较回顾分析发现，术前BNP浓度与LVEF呈负相关，与LVDSV、LVESV呈正相关，BNP浓度越高的患者半年死亡率显著升高（P＜0.05）；杨跃进等[13]研究中对于对于STEMI患者，血浆BNP对于住院期间心血管事件同样具有重要预测价值。

5 前景与展望

综上所述，NT-proNBP在AMI后心功能预后具有很强的预测价值，目前NT-proBNP水平已作为心功能监测、快速诊断心力衰竭、评估病情、指导临床以及评价疗效和预后的重要客观指标，然而需要注意的是当二尖瓣返流引起的急性心功能不全以及NYHA一级患者伴有左室射血分数低时可能会出现NT-proBNP假阴性。尽管目前大多研究已经证实了BNP在AMI心功能预后评判价值，但年龄、性别、种族、BMI、血红蛋白量、实验室设备以及技术人员的技术水平都是影响血浆BNP水平不可忽略的因素，同时BNP水平对于AMI远期的预后价值研究尚不够充分，其研究结果可靠性仍需要大规模临床随机试验的进一步证实。

3 NT-proBNP对AMI后心功能不全和心室重构程度识别价值

在急性心肌梗死治疗前心功能的评判尤为重要，而临床症状评价准确性并不高，特别是不典型心肌梗死早期更难做出判断，而超声心动图等诊断手段在急性心肌梗死应用上具有明显风险限制，故寻求特异性较强的生化指标变得极其重要。NT-proBNP主要源于心室，释放量与心功能不全程度

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浅谈医院医疗管理

苑仁坤

（山东理工职业学院医疗保健中心，山东 济宁 272063）

【摘要】近几年来医院规模和医疗水平发展迅速，但管理工作跟进相对缓慢，虽然没有出现明显的医疗质量下滑现象，但通过日常的医疗行为监管仍然能发现大量的不安全因素。本文主要阐述了医疗管理的职能、医疗管理的内容，并对医疗管理提出一些有价值的建议。

【关键词】医疗；管理职能；基本内容；建议

【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.21.27.02

随着社会的发展，不断变化的环境对医疗工作者提出了一个个现实的问题，作为医院管理的工作者来说，需要站在更高的高度来分析问题、预测趋势，合理整合各种资源，这样才能适应社会的要求，才能达到社会对医院医疗管理的期望和认可。

什么是医疗管理呢？它的基本内容包括医疗系统所有活动的组织、计划以及协调和控制，使整个医院处于合理运行状态，并且，当客观环境变化时，它也能有非常强大的适应性，保证医院整体平稳运行和最高医疗效率以及最佳的医疗效果。医疗管理是当代医院管理的核心内容，其他各项管理都应与医疗管理相呼应，因此，选择最佳的管理结构形式，才能充分发挥其应用功能，保证整个医疗体系运行舒畅、平稳。

但这是常规性的任务，既要保证整个医院处于应有的状态，又要能处理随机工作中的随机问题。所以医院医疗活动的协调内容繁多、环节相对比较复杂，在诊疗工作中，时常有不协调的情况发生，比如在某些急诊患者的诊疗工作中，不好确定病情属于某学科等问题，所以要在充分掌握情况，掌握其主要规律，经主要部门共同研讨，才能这样才能制定出合理的协调与合作制度，使医院的医疗管理处于一种惯性状态。

1.5 检查和评审医院医疗工作

医院医疗工作的评审，在医院医疗管理管理体系中，起着非常重要的作用，也是医院管理是否是科学标志。在医院检查评审医疗活动中，应做到如下两点：第一、要建立科学完善相应制度和章程，这样才能正有助于评审工作的开展。第二、确保制定的各项制度、各项章程准确实施，使医院工作中的医疗检查和评审更加科学化，这才能保证医院评审医疗活动的顺利进行。

1 医院医疗管理的主要职能

1.1 制订医院医疗管理计划

医院管理部门依据上级卫生部门的要求和指令以及地区整体卫生规划要求，并结合社会对医疗的需求情况，根据医院所有的医疗资源，以全院医疗工作为总纲，制订各个部门的工作计划，分为远的医疗管理计划和近期的即将执行计划。

1.2 合理组织医院医疗技术团队

按照医院医疗管理工作计划的规定，科学地组织医院医疗技术力量，内容如下：医疗组织机构的科学设置和调整，医院医疗技术人员合理分配、科学调度，医疗技术人员的岗位调整与日常排班、建立高效的职能部门和领导团队，只有这样才能使工作效率和医疗效果达到最佳。

1.3 制订医院各项医疗规定、章程和各项制度

医院的各项医疗规定、各项章程和各项制度的修订，是要完全按照上级卫生部门的有关规定、法规以及相应要求，并够反映当代医疗技术的发展水平，特别是临床医学的发展。要从提高医院医疗的技术水平出发，从整合医院医疗资源利用率方面出发，科学地制订适合本医院的各项规章、各项制度，比如：医疗管理责任制度、各级人员工作职责、执行诊疗常规流程制度、各项技术科学操作规范等。

1.4 协调好各部门之间的工作

医院的工作要比其他行业的工作内容，经常会遇到很多的变化因素，有些也是无法预知的。所以要做好所有医疗活动中的各项调控工作，这绝对不是一件容易的事情，

2 医院医疗管理的基本内容

上述医疗管理的职能是从管理功能角度阐述了它应做到的工作，从一定意义上讲，可视为管理的基本内容，而这里要谈的是从管理业务项目角度，说明管理的基本内容。

2.1 医院诊疗组织的管理

诊疗组织是医疗活动的组织保证。没有诊疗组织，医疗活动无从谈起。因此，加强诊疗组织的管理是医疗管理的重要基础性工作。诊疗组织的管理在保证诊疗活动的有序、相对稳定的同时，应当重视适时地变革。

2.2 医院医疗技术细分化管理

医院医疗管理是技术规范的核心也是医院医疗工作中心环节。临床技术的飞速发展，要求医疗管理日益呈现各种形态，包括精细化、综合化、系列化和实时化等。实现这些目标不仅要依靠行政部门，还需要各科室的合理配合，以及医务人员的自身管理。

2.3 医院医疗安全管理

医院医疗工作面向的社会中的人，救死扶伤是医务工作者的责任，那么医院医疗安全管理则是医院管理的组成部门，这直接关系到整个医院的发展。针对医源性方面的因素、医疗技术方面的因素、药源性方面的因素、医院卫生学方面的因素和组织管理方面的因素，建立相应的管理措施和方法。关键在于医院医务人员树立医疗安全的观

作者简介：苑仁坤（1969-），男，汉，山东郓城人，主治医师，本科，研究方向：医疗

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念，及时总结经验和教训，并采取预防措施。医疗安全管理既是医疗行政部门的职责，又是政治部门和后勤保障部门的职责。医院的领导者更应时刻放在心上。

2.4 对医疗管理的几点建议

做好医疗管理是至关重要的，包括每一项操作、每一个环节进行严格的质量控制，把影响质量的问题控制在最低范围内，才能是取得最好的医疗效果和最高的公众满意度。但通过日常的医疗行为监管仍然能发现大量的不安全因素，针对全过程医疗质量管理的实施，特提出如下建议。

要有全员参与、全员行动的质量管理的理念，真正让医院的每一位员工参与进来。医疗管理服务于医院的各个工作岗位。从接到的各类投诉案例看，投诉几乎涉及各个科室，从为患者挂号到为患者取药，从医生诊疗到护士护理，从医院卫生环境到饮食安全，从临床各个科室到后勤各个部门，都要建立完善的、健全的质量管理体系，才能更好地发挥其管理的功能和作用。因此医疗管理必须做到全员参与。

不断的质量检查，考核指标的完成是全过程质量管理的有效质控方法。按照医院评审考核标准应常规性的对重点环节质量进行检查，寻找质量缺陷才能发现问题，才能进行定性分析，才能制定出合理的改进措施，医疗质量才能不断提高。质控可采用环节管理和终末管理相结合的方式。

经常开展质量培训和质量管理培训工作。当前大部分医院员工不够了解与自已工作岗位和内容相关的法律、法规、制度以及管理办法；有的医生甚至不清楚现行的医疗核心制度，有些年轻医生甚至不熟悉常见病的诊疗常规和操作的规范；部分科室的中层干部不清楚自已应该如何开展质量管理工作，也不够不关注质量管理，造成本科室全体成员精神涣散、医护人员医疗缺乏规范、技术水平不断

下降，医疗纠纷投诉经常发生。所以管理部门要经常组织质量培训，如熟悉工作制度、熟悉操作规程、熟悉诊疗常规、熟悉护理常规等内容的培训，对于提高全院职工对现行制度、规范内容的知晓程度来指导其医疗行为，避免医疗工作中失误。

加强药品、材料、设备等物资的管理，实行统一招标，主渠道进药，杜绝医疗服务收入直接与个人收入挂钩现象，狠抓收受药品回扣等现象。严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。加强医药费用管理，杜绝不合理收费。实行价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度。

3 讨 论

作为医院的管理工作者，我们现在应该着眼于整个医院资源的整合，找出管理的创新模式，并用高瞻的眼光看待整个卫生行业，力求各方共赢，推进整个医疗管理工作的进步。

参考文献

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本文编辑：吴宏艳

（上接第26页）

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本文编辑：吴宏艳