中华老年心脑血管病杂志２０１ ３年８月第１５卷第８期Ｃｈｉｎ Ｊ ＧｅｒｉａｔｒＨｅａｒｔ ＢｒａｉｎＶｅｓｓｅｌ Ｄｉｓ，Ａｕｇ ２０１ ３，Ｖｏｌ１５，Ｎｏ．８ ・８４９・ ．临床研究． 大脑中动脉粥样硬化性脑梗死患者多模态 磁共振成像及临床特征研究 贾巍，梁新明，张保朝 摘要：目的 探讨大脑中动脉粥样硬化性脑梗死患者多模态ＭＲＩ特点和临床特征及其可能的发病机制。方法 选取大脑中动脉粥样硬化性脑梗死患者６Ｏ例，全部病例均经头颅ＭＲＩ及磁共振血管造影术证实为单侧大脑中动 脉粥样硬化性狭窄或闲基，并根据ＭＲＩ脑梗死灶特征进行梗死分型。结果 深穿支梗死患者２ｏ例中，单发梗死 １４例，多发梗死６例；皮质支梗死患者１４例中，单发梗死８例，多发梗死６例；分水岭梗死患者２６例中，单发梗死 １２例，多发梗死１４例。结论 大脑中动脉粥样硬化性脑梗死多模态ＭＲＩ患者中，以分水岭梗死最常见，其次为深 穿支梗死和皮质梗死。 关键词：梗死，大脑中动脉；磁共振成像；动脉粥样硬化；高血压；高脂血症；高同种半胱氨酸血症；Ｃ反应蛋白质 Ｍｕｌｔｉｍｏｄｅｌ ＭＲＩ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍｉｄｄｌｅ ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｒｔｅｒｉ０ｓｃｌｅｒ０ｔｉｃ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ＪＩＡ Ｗｅｉ，ＬＩＡＮＧ Ｘｉｎ—ｍｉｎｇ，ＺＨＡＮＧ Ｂａｏ—ｃｈａｏ （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，ＮａｎｙａｎｇＣｅｎｔｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｎａｎｙａｎｇ ４７３０００，ＨｅｎａｎＰｒｏｖｉｎｃｅ，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｓｔｕｄｙ ｔｈｅ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ｏｆ ｍｕｌｔｉｍｏｄａｌ ＭＲＩ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｏｆ ｐａ— ｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍｉｄｄｌｅ ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｒｔｅｒｉｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｔｓ ｐｏｓｓｉｂｌｅ ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｓｉｘ— ｔｙ ｍｉｄｄｌｅ ｃｅｒｅｂｒａ１ ａｒｔｅｒｉｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍｉｄｄｌｅ ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｒｔｅｒｉｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｅｓｔａｂ一 １ｉｓｈｅｄ ａｓ ｕｎｉｌａｔｅｒａｌ ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｒｔｅｒｉｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃ ｓｔｅｎｏｓｉｓ ｏｒ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ ｂｙ ｔｒａｎｓｃｒａｎｉａｌ ＭＲＩ ａｎｄ ＭＲ ａｎ— ｇｉｏｇｒａｐｈｙ ｗｅｒｅ ｉｎｃｌｕｄｅｄ ｉｎ ｔｈｉｓ ｓｔｕｄｙ．Ｔｈｅｉｒ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｗａｓ ｃａｌｓｓｉｆｉｅｄ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ｏｆ ＭＲＩ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｏｆ ｔｈｅ ２Ｏ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｄｅｅｐ ｂｒａｎｃｈ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，１ ４ ｗｅｒｅ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ｗｉｔｈ ｓｉｎｇｌｅ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ａｎｄ ６ ｗｅｒｅ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ｗｉｔｈ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ．Ｏｆ ｔｈｅ １ ４ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｏｒｔｉ一 ｃａｌ ｂｒａｎｃｈ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，８ ｗｅｒｅ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ｗｉｔｈ ｓｉｎｇｌｅ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ａｎｄ ６ ｗｅｒｅ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ｗｉｔｈ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ．Ｏｆ ｔｈｅ ２ ６ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｗａｔｅｒｓｈｅｄ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，６ ｗｅｒｅ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ｗｉｔｈ ｓｉｎｇｌｅ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ａｎｄ １４ ｗｅｒｅ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ｗｉｔｈ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｗａｔｅｒｓｈｅｄ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｏｃｃｕｒｓ ｍｏｓｔ ｆｒｅｑｕｅｎｔｌｙ ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｂｙ ｄｅｅｐ ｂｒａｎｃｈ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｃｏｒｔｉｃａｌ ｂｒａｎｃｈ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍｉｄ— ｄｉｅ ｃｅｒｅｂｒａ１ ａｒｔｅｒｉｏｓｃ１ｅｒｏｔｉｃ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ｍｉｄｄｌｅ ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｒｔｅｒｙ；ｍａｇｎｅｔｉｃ ｒｅｓｏｎａｎｃｅ ｉｍａｇｉｎｇ；ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ；ｈｙｐｅｒ— ｔｅｎｓｉｏｎ；ｈｙｐｅｒｌｉｐｉｄｅｍｉａｓ；ｈｙｐｅｒｈｏｍｏｃｙｓｔｅｉｎｅｍｉａ；Ｃ ｒｅａｃｔｉｖｅ ｐｒｏｔｅｉｎ 中国人群急性缺血性脑卒中病因中，颅内动脉 粥样硬化性狭窄，尤其是大脑中动脉狭窄占重要地 １资料与方法 位，其致病机制可能是：血流动力学致低灌注、动脉一 １．１ 研究对象 选择２０１１年８月～２０１２年８月 动脉栓塞、血栓形成、粥样硬化斑块堵塞穿支动脉人 在南阳市中心医院神经内科住院的ＭＣＡＡ脑梗死 口部位等。因此，本研究旨在探讨大脑中动脉粥样 患者６ｏ例，其中男性４０例，女性２０例，年龄６２～７８ 硬化性（ｍｉｄｄｌｅ ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｒｔｅｒｉｏｓｃ１ｅｒｏｔｉｃ，ＭＣＡＡ）脑 （７０．０＿－－ｔ－２．５）岁，均经头颅ＭＲＩ及磁共振血管造影 梗死患者多模态ＭＲＩ特点及临床特征，为临床提供 术（ｍａｇｎｅｔｉｃ ｒｅｓｏｎａｎｃｅ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＭＲＡ）证实为 一定的指导。 单侧大脑中动脉粥样硬化性狭窄或闭塞。根据头颅 磁共振扩散加权成像液体衰减反转恢复（ＦＬＡＩＲ） ＤＯ１：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—０１２６．２０１３．０８．０２０ 作者单位：４７３０００南阳市中心医院神经内科三区 或弥散加权成像（ＤＷＩ）、Ｔ ＷＩ、Ｔ ｗＩ所示梗死灶 ， 中华老年心脑血管病杂志２０１ ３年８月第１５卷第８期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｇｅｒｉａｔｒ Ｈｅａｒｔ Ｂｒａｉｎ Ｖｅｓｓｅｌ Ｄｉｓ，Ａｕｇ ２０１ ３，Ｖｏｌ １５，Ｎｏ ８ 进行脑梗死分型。入选标准：（１）缺血性损害分布在 单侧大脑中动脉供血区域或分水岭区域。（２）具有 一个或以上动脉粥样硬化危险因素。（３）ＭＲＡ显 示相应的大脑中动脉狭窄或闭塞≥５Ｏ ，而无同侧 颈内动脉狭窄或闭塞。（４）所有入选患者均为首次 发病，且为２４ ｈ内发病的脑梗死患者。排除标准： （１）双侧大脑半球梗死灶或梗死区域超出大脑中动 脉供血区。（２）颈动脉超声检查发现，病变侧颈动脉 粥样硬化软斑块、混合斑块或狭窄。（３）已知有 Ｔ（）ＡＳＴ亚型规定的潜在心源性栓子患者，如近期 心肌梗死（＜３周）、心房颤动伴或不伴有附壁血栓、 二尖瓣狭窄或人工瓣膜、扩张型心肌病、病态窦房结 综合征、急性细菌性心内膜炎、卵圆孔未闭。（４）非 动脉粥样硬化性脑血管狭窄。（５）临床资料不完整。 （６）有凝血功能障碍。 １．２ 方法 １．２．１ 危险因素 本研究收集了每例患者的如下 资料作为危险因素：年龄；性别；高血压２００５年指南 指出，在未服用抗高血压药物情况下，收缩压≥１４０ ｍｍ Ｈｇ（１ ｍｍ Ｈｇ一０．１３３ ｋＰａ）和（或）舒张压≥９Ｏ ｍｍ Ｈｇ；高脂血症：采用美国胸科医师学会２００８年 诊断标准；高同型半胱氨酸血症；吸烟史：包括曾经 吸烟和目前吸烟，曾经吸烟指入组前至少１个月平 均每天吸烟≥５支；目前吸烟指人组前１个月平均 每天吸烟≥５支；饮酒；人组前１个月平均每天饮酒≥ １００ ｍｌ；ｃ反应蛋白。ＭＣＡＡ脑梗死临床特征：起 病形式；神经系统症状和体征。 １．２．２ 常规检查 入院后均行心电图、经胸超声心 动图、颈动脉彩色多普勒超声、尿常规、大便常规等 检查，空腹１２ ｈ抽取静脉血５ ｍｌ，测定血常规、血生 化、血同型半胱氨酸、血浆脂蛋白分类、凝血指标、Ｃ 反应蛋白检测；对于临床或影像提示有心脏异常或 心电图有心律异常者行２４ ｈ动态心电图监测及经 食管超声心动图检查，排除心源性栓子的可能性。 颅外血管病变通过颈动脉超声排除。 １．３ 头颅ＭＲＩ加ＭＲＡ多模态检查 入院后３ ｄ 内进行头颅ＭＲＩ加ＭＲＡ检查，包括Ｔ ｗＩ、Ｔ。ｗＩ、 ＦＩ ＡＩＲ、ＤＷＩ、ＭＲＡ序列；行水平面、矢状面扫描； 层厚５．０ ｍｍ。全部患者均应用德国西门子Ｔｒｉｏ Ｔｉｍ ３．０ Ｔ超导型ＭＲＩ系统，行常规ＭＲＩ轴位 Ｔ．ｗＩ（重复时问一４４０ ｍｓ，回波时间一２．４６ ｍｓ）、 Ｔ ＷＩ（重复时间一５０００ ｍｓ，回波时间一９３ ｍｓ）。 ＤＷＩ成像：重复时间一３８００ ｍｓ，回波时间一９３ ｍｓ， 激励次数为１次，在Ｘ，Ｙ，ｚ三个方向分别施加弥散 敏感梯度ｂ一０ ｓ／ｒａｍ及ｂ一１０００ ｓ／ｒａｍ，得到ＤＷＩ 图和弥散系数图。 根据高山等 确定头颅ＭＲＩ—Ｔ ＷＩ、ＦＩ ＡＩＲ或 ＤＷＩ上脑梗死类型。根据头颅ＭＲＩ—Ｔ ＷＩ、ＦＩ ＡＩＲ 或ＤＷＩ所示梗死灶部位的不同将脑梗死分为：深穿 支梗死、皮质梗死、分水岭梗死。深穿支梗死：豆纹 动脉供血区范围内，病灶直径＞１５ ｍｍ的巨大腔隙 或纹状体内囊梗死以及腔隙性脑梗死；皮质梗死：梗 死灶位于大脑中动脉主干支、皮质或髓支供血区内， 包括大脑中动脉流域梗死、皮质支梗死、皮质支小梗 死以及半卵圆中心梗死；分水岭梗死：包括大脑中动 脉与大脑前动脉交界区的前分水岭区、大脑中动脉 与大脑后动脉交界区的后分水岭区以及大脑中动脉 皮质支与深穿支交界的内侧分水岭区。根据ＭＲＩ— Ｔ：ｗＩ、ＦＬＡＩＲ或ＤＷＩ上梗死灶数目的不同将梗死 灶分为单发梗死灶及多发梗死灶。多发性脑梗死患 者指大脑中动脉供血区域２个或２个以上不连续的 非融合性梗死灶。 责任大脑中动脉狭窄根据ＷＡＳＩＤ研究的诊断 标准分为３级：巾度（信号减少５０ ）、重度（局部信 号消失但远端大脑中动脉血流信号存在）和闭塞＿２ Ｊ。 采用德国西门子３．０ Ｔ磁共振进行检查，序列 包括：Ｔ１ｗＩ、Ｔ２ｗＩ、ＦＬＡＩＲ或ＤＷＩ、ＭＲＡ，由两佗 高年资磁共振医师在不知晓患者临床资料的情况 下，阅读患者头颅ＭＲＩ结果，并确定脑梗死部 位及类型、ＭＲＡ狭窄分级。如果两位医师的阅片 结果不一致，经二者协商后，最终确定脑梗死部位及 类型。 １．４统计学方法 采用ＳＰＳＳ １３．０统计软件进行 分析，运用Ｒ×Ｃ表格的ｙ 检验，Ｐ＜０．０５为差异 有统计学意义。 ２ 结 果 ２．１ ＭＣＡＡ脑梗死患者一般临床资料 ６０例 ＭＣＡＡ脑梗死患者中，男性４０例（６６．７ ），女性２０ 例（３３．３ ），吸烟史３Ｏ例（５０．０ ），饮酒史２２例 （３６．７ ），高血压４４例（７３．３ ），糖尿病３０例 （５０ ），高脂血症２０例（３３．３ ），危险因素男性、吸 烟史、高血压、糖尿病明显高于其他危险因素女性、 饮酒史、高脂血症，差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０１）。 ２．２起病形式及病程 突然发生，且在短时间内症 状达到高峰者２４例，其中脑梗死发生后症状好转者 ８例，加重者１６例；无变化者２０例，症状波动者１ ２ 例，无症状者４例。 ２．３ 临床表现特点 ６０例ＭＣＡＡ脑梗死患者中， 其中２例患者未发现明显阳性体征，４例患者为短 中华老年心脑虹管病杂志２０１ ３年８月第ｌ５卷第８期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｇｅｒｉａｔｒ Ｈｅａｒｔ ＢｒａｉｎＶｅｓｓｅｌＤｉｓ，Ａｕｇ ２０１ ３，Ｖｏｌ１５，Ｎｏ．８ 暂性脑缺血发作，但头颅ＤＷＩ显示有梗死灶，４例 患者为无症状性大脑中动脉闭塞。高级皮质功能障 碍者１４例；失语（运动性、感觉性及混合性）者１６ 例；中枢性面瘫者１２例；偏瘫者５０例；感觉障碍者 ５Ｏ例。５０例体格检查的阳性患者中，均有运动障碍 及感觉障碍。 ２．４ ＭＣＡＡ脑梗死患者多模态ＭＲＡ特点 深穿 支梗死患者２Ｏ例中，单发梗死１４例，多发梗死６ 例；皮质支梗死患者１４例中，单发梗死８例，多发梗 死６例；分水岭梗死患者２６例中，单发梗死１２例， 多发梗死１４例。６ｏ例ＭＣＡＡ脑梗死患者中，３８例 患者表现为病变侧大脑中动脉狭窄，深穿支梗死１２ 例，皮质梗死１２例，分水岭梗死１４例；２２例表现为 大脑中动脉闭塞，深穿支梗死８例，皮质梗死２例， 分水岭梗死１２例（表１）。 表１ ６０例ＭＣＡＡ脑梗死患者头颅ＭＲＡ分析 穿支动脉梗死和皮质支梗死者与血管狭窄或闭 塞无明显相关性，而分水岭梗死者与血管狭窄或闭 塞可能相关。从病灶体积和分布看，大脑中动脉狭 窄及闭塞患者引起大面积梗死并不少见，除深穿支 梗死外，其他梗死类型均以多发病灶为主，尤其分水 岭梗死多见。 ３讨论 ＭＣＡＡ脑梗死患者血管危险因素单变量分析 在男性、吸烟史、高血压、糖尿病、ｃ反应蛋白危险因 素水平显示，差异有统计学意义。在年龄、饮酒史、 高脂血症、高同型半胱氨酸血症危险因素水平显示， 差异无统计学意义。 通过对ＭＣＡＡ脑梗死患者多模态ＭＲＩ学分析 发现，深穿支梗死和分水岭梗死更常见，深穿支梗死 常见于中度大脑中动脉狭窄者，分水岭梗死则见于 重度大脑中动脉狭窄或闭塞者。常见梗死类型为深 穿支梗死和皮质梗死伴发；深穿支梗死、皮质梗死和 分水岭梗死；深穿支梗死。可能的机制为局部血管 分支闭塞，伴或不伴有血流动力学改变Ｅ 。 本研究中，分水岭梗死在大脑中动脉狭窄或闭 塞患者中多见。其病理生理机制可能与以下因素有 关：（１）原位动脉血栓形成：急性动脉血栓形成是由 于动脉粥样硬化斑块纤维帽破裂，导致动脉内皮细 胞表层破坏，从而导致动脉局部闭塞和继发性动脉 至动脉栓塞 ］。而慢性动脉粥样硬化患者的侧支循 环发育相对良好，很少产生整个血流供应区域的梗 死。（２）动脉至动脉栓塞：强有力的血流可冲破斑块 表面溃疡，导致部分血栓迁移到远端动脉分支，从而 导致脑梗死。（３）分支闭塞：颅内动脉粥样硬化斑块 可延伸至穿支动脉开口处，使管腔闭塞，从而导致深 穿支梗死［ｓ］。（４）低灌注：动脉粥样硬化斑块从发生 后逐渐增大，在急性动脉血栓闭塞之前，血管可自身 重构，向外扩张，但扩张到一定程度后，斑块逐渐慢 慢成长，并侵入血管壁，从而导致血管狭窄，引起远 端血管的低灌注［６。］。 １ ２ ３ＭＣＡＡ脑梗死多模态ＭＲＩ患者中，以分水岭 梗死最常见，其次为深穿支梗死、皮质梗死。分水岭 梗死主要在大脑中动脉粥样硬化基础上发生低灌注 和（或）栓塞并存。深穿支梗死主要是在大脑中动脉 粥样硬化基础上斑块延伸至穿支动脉开口处，使管 腔闭塞。皮质梗死主要是在大脑中动脉粥样硬化基 础上发生动脉至动脉栓塞。分水岭梗死常见于重度 髋一 一～大脑中动脉狭窄或闭塞患者。 参考文献 ４ ～
