手术室质量检查标准

手术室护理工作质量检查考核标准 年 月 日 科室： 检查人：项目内容及要求1、手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。（3分）2、环境整洁，温湿度适宜：温度22-25℃，相对湿度40-60%。 （1分）现场查看查阅4、人流、物流管理：（4分）资料环境（1）进出手术室人员须更衣，换鞋（洁污鞋交替地带采用分（查设施隔换鞋，洁污鞋分开放置）；不戴首饰、耳饰，涂亮甲油或12分看日管理带假指甲，衣服不外露；（2分）常监测、（2）参观人数每间不超过2-4人，佩戴标识，由专人领至指维护定位置，不得串室；（1分）记录（3）患者进入手术室时必须戴帽、换鞋；（1分）等）（4）接送患者采取双车法；如用单车，手术室入口处应设去污装置。（1分）（5）手术使用的无菌物品由专用通道或密闭车送至手术室，其他物品、设备均应拆除外包装，擦拭干净后方可进入。手术结束后，器械、废物等密闭送出手术间。（1分）1、实行护士长负责制，可根据手术量及护士人数增设手术室区护士长或专业组长。（2分）2、护士长须具备护师以上专业技术职称，大专以上学历，5年以上手术室工作经验。（2分）人员3、根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助人员和设备查阅10分管理技术人员；护理人员与手术间之比不低于3:1。（2分）资料4、手术室护士相对固定，经过专业培训，考核合格后方可上岗。（3分）5、护理人员每年查体一次，有传染病者不得从事手术室工作。 （1分）1、有适合手术室的感染预防管理制度及质量标准，及时修订。对护理人员进行培训、考核及监督落实，有记录。（1分）2、手术室工作人员应掌握医院感染预防与控制知识。（1分）3、普通手术室的循环风消毒应在手术前30分钟开启。（1分）3、洗手间清洁，无漏水；有洗手流程或规则并符合外科手消毒要求；洗手池清洁，水龙头性能良好，使用合格的手消毒剂，手刷消毒，擦手毛巾灭菌。（2分）分值检查方法检查情况查阅4、外科手消毒方法正确，术中手套破损及时更换，并再次进资料医院行手消毒。（1分）现场感染25分查看管理5、术中手术室门保持关闭，减少人员数量和流动。（1分）随机抽考

感染管理

6、手术部位冲洗，应使用37℃左右的无菌生理盐水等液体。（1分）7、医疗设备、手术室器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放符合规范要求：（4分）（1）手术器械、器具及辅料必须达到灭菌要求；（0.5分）（2）一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用；（0.5分）资料现场查看随机抽考（3）耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌，油类物品如凡士林纱布、液体石蜡等不采用压力蒸汽灭菌；（0.5分）（4）外来手术器械必须重新清洗、包装、灭菌；植入物应进行生物监测；（0.5分）（5）所有缝线不应重复灭菌使用；（0.5分）（6）打开的无菌包、无菌干燥持物钳及容器使用有效时间均为4小时；（0.5分）（7）手术室用物、氧气湿化瓶、吸引器瓶、止血带、垫枕等一用一清洁并消毒；（0.5分）（8）接送患者的平车应每日用有效氯500mg/L的含氯消毒液擦拭，并更换被服；感染患者应使用专车，用后及时用有效氯1000mg/L的含氯消毒液擦拭。（0.5分）8、使用后手术器械密闭运送消毒供应室统一处理；若在手术医院室处置，则手术室的器械消毒、清洗、包装及消毒灭菌质量感染必须符合消毒供应室审核验收标准。（2分）管理9、感染及传染患者手术管理规范：（4分）（1）手术通知单应注明感染/传染性疾病名称，手术间外有隔离标识，不得参观；（1分）（2）术后对隔离手术间进行终末消毒；（1分）（3）医护人员执行标准预防措施，防护用品齐全。（1分）（4）特殊感染（朊毒体、气性坏疽、突发不明原因的传染病病原体等）手术，严格执行消毒隔离措施。术后按照《医疗机构消毒技术规范》规定的方法进行终末消毒。用过的器械和物品，应先灭菌或消毒，再清洗，再灭菌。（1分）10、使用中的各种消毒、灭菌剂应定期监测；使用中的化学消毒剂每季度、灭菌剂每月生物检测一次；戊二醛每周、含氯消毒剂每日浓度监测一次，检测结果均应符合标准。（2分）11、每月进行物表、手、空气、灭菌物品等监测，监测结果均应符合标准。（2分）12、使用的各种消毒灭菌设备必须有省级食品、药品监督局颁发的产品注册证及附件、卫生部颁发的卫生许可批件及附件；紫外线灯每半年进行辐照强度检测，有记录。（2分）13、灭菌设备使用时应严格按照要求进行生物、化学检测，有记录；小型快速灭菌器每锅物理检测、化学检测、每周生物监测。 （3分）1、规章制度、岗位职责、操作规程及各类预案健全，并落实到位：（12分）（1）严格落实手术室安全管理制度：主要包括安全管理制度、手术室应急预案、预防差错事故管理制度、差错事故登记报告制度、职业安全防护制度、手术安全核查与手术风险评估制度、医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度；（2工作分）质量管理

查阅资料现场查看25分随机抽考现场查看查阅资料随机抽考

工作查看质量（2）严格落实手术室工作及管理制度：主要包括手术室工作45分查阅管理制度、手术室更衣室管理制度、手术室参观制度、手术患者资料访视制度、接送患者制度、手术物品清点制度、药品管理制随机度、仪器管理制度、手术室清洁卫生制度、交制度、查抽考对制度、手术室标本管理制度、围手术期管理制度、急诊手术管理制度、手术部位标识制度、耗材管理制度等；（2分）（3）严格落实手术室感染管理制度：主要包括手术室医院感染管理制度、消毒隔离制度、感染手术管理制度；（2分）（4）制定手术室教育与培训工作规范及护理人员岗前培训、新护士培训、在职护士继续教育、工勤人员等培训计划，有组织，有落实，有记录；（2分）（5）各级护理人员职责明确，落实到位；（2分）（6）各岗位：洗手护士、巡回护士、质控员等职责明确，落实到位。（2分）2、手术室应执行《手术安全核查》制度：（10分）（1）严格落实手术患者交接制度，有记录；（2分）（2）执行《手术安全核查》制度，有医师、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查及落实情况，有记录；（2分）（3）手术患者标本保存、登记、送检等流程管理规范，有记录；（1分）（4）遵医嘱正确用药；（1分）（5）手术物品清点符合要求，有记录；（2分）（6）定期进行突发事件应急预案演练，有记录。（2分）3、 洗手、巡回护士应掌握手术室基础知识、专科技能、各种手术的配合技能：（10分）（1）严格落实无菌技术操作规范；（2分）（2）认真、及时、准确填写手术护理记录单，粘贴植入物标识等；（1分）（3）体位摆放正确，固定安全舒适；保护受压部位，注意保现场工作暖；保护患者隐私；（1分）查看质量（4）手术区域照明良好。正确选择高频电刀负极板类型及放45分查阅管理置部位；（1分）资料（5）手术物品准备完善，供应及时主动；（1分）随机（6）严格执行手术安全核查和手术风险评估制度；（1分）抽考（7）洗手护士应了解手术程序，明了术者意图。配合熟练，妥善保管标本；（1分）（8）术后根据患者麻醉情况由麻醉医师、手术医师或护理人员送至苏醒室、病房或重症监护室；（1分）（9）室内用物，敷料、药品及时补充，定位放置，排列整齐，无过期。（1分）4、护理人员能够熟练使用各种抢救设备，掌握复苏抢救技能。 （3分)5、各种手术器械专人管理，分类存放，账目明细，交接有登记；（3分）（1）手术器械分类登记管理：根据不同手术器械的性能要求，正确放置，锐利器械有防护措施；（1分）（2）备有足够的各类手术器械及物品，有手术器械准备指南和标识，包括名称、包装及灭菌方法；（0.5分）（3）掌握各类手术器械的用途、清洗灭菌方法、保养方法等；（0.5分）（4）腔镜类手术器械管理：硬镜与软镜的清洗、存放符合相关技术规范的要求；（0.5分）（5）精密手术器材专人保管、定期检查及保养。（0.5分）6、外来手术器械必须重新清洗、包装、灭菌。（2分）7、无菌物品储存间有专人管理，符合规范。（3分）（1）设专人管理；严格执行无菌技术；（0.5分）（2）各种容器及包布清洁干燥、平整、无破损；（0.5分）（3）各种无菌物品包装标识清晰、项目齐全，包括器械包名称、灭菌指示胶带、灭菌时间、灭菌锅次、失效时间、包括者姓名或代码。打开的无菌物品应注明开启时间；（0.5分）现场查看（4）无菌物品专柜储存，离地≥20cm,离墙≥5cm,离天花板查阅工作≥50cm。有取放标志，保持清洁；（0.5分）质量45分资料（5）无菌物品存放期限：（0.5分）随机管理抽考①棉布和硬质容器：一般环境（温度﹤25℃、湿度﹤60%）：10-14天；其他环境7天；②医用无纺布及纸质容器：1月；③纸塑包装袋：6月。（6）一次性物品拆除外包装，与其他无菌物品分柜放置；包装合格，标志醒目，无过期。（0.5分）8、高值耗材管理规范，有出入库及使用登记。（2分）1、保洁人员分工明确，不同区域的清洁工具不能混用，有明显标识。（0.5分）2、手术室工作区域应每24小时清洁消毒一次。（0.5分）3、连台手术之间，应及时对手术间进行清洁、消毒处理；未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。（0.5分）4、每日手术结束后对手术间物表、地面进行彻底清洁消毒。（0.5分）5、清洁的方法遵循从相对清洁到污染的原则，无明显污染情保洁况下，物体表面用清水擦拭，当地面受到明显污染时，先用管理吸湿材料去除可见染污，再清洁和消毒。（0.5分）6、内外走廓、辅助间地面每日湿式清洁2次；定期彻底清洁内外环境，包括天花板、窗户、墙壁、紫外线灯管、空调及空气消毒机滤网等。（0.5分）8分管理

7、污物存放间整洁，各类医疗废弃物分别放置，正确包装，传染性污染敷料双层包装，标识醒目，密闭转运，日产日清，交接有记录。（2分）8、有专用拖把及冲洗、浸泡消毒的容器等，各区拖把标识清楚，分池洗涤，悬挂晾干。（3分）标准分：100分得分： 修订于2014年3月扣分列1