可北医药２０１３年８月第３５卷第１６期Ｈｅｂｅｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ，２０１３，Ｖｏｌ ３５ Ａｕｇ Ｎｏ．１６ ２４８５ ｄｏｉ：１Ｏ．３９￣９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２—７３８６．２０１３．１６．０４８ ・临床研究・ 体位干预枕横位矫正胎方位的临床观察 于秀梅王传锐陈婷陈雪 【关键词】胎方位；枕横位；内旋转 【中图分类号】 Ｒ ７１４．４４ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】 １００２—７３８６（２０１３）１６—２４８５—０２ 临床上胎位异常中以枕位异常最常见，持续性枕横位、持 续性枕后位是造成产程延长、导致头位难产的最主要原因，也 是剖宫产和阴道手术产的主要原因之一。而头位中以枕横位 衔接者占５０．６％，枕后位次之…，使胎头顺利的完成内旋转转 为枕前位并顺利经阴分娩，是目前降低头位难产的最主要措 施。本文对以枕横位衔接的足月待产妇实施体位护理干预，预 防并减少持续性枕横位、持续性枕后位的发生，报道如下。 １资料与方法 １．１一般资料选择２０１２年１月至２０１３年１月在我院自然 临产住院的待产妇６４例，条件为初产妇，年龄２５～３２岁，孕 ３８—４１周，无产科合并症和并发症，无剖宫产指征，以Ｂ超诊断 为依据的枕横位衔接者。 １．２方法随机分２组，观察组３２例，临产后全程给予体位 指导。对照组３２例，产妇可随意活动或卧床，不作体位指导。 两组在其他方面的处理差异无显著性意义。如产程中按产科 常规处理；活跃期宫颈扩张延缓者适时的人工破膜，静脉推注 安定；宫缩乏力时静脉滴注缩宫素加强子宫收缩力；导尿等。 比较２组的产程异常发生率率、内旋转成功率、手术产率、自然 分娩率。体位指导：待产妇进入产程后采取与胎儿脊柱同侧的 侧俯卧位，上面的腿将大腿上收至与产妇纵轴成９０。，下面的大 腿伸直，腹前侧壁贴向床垫，至宫口开全。 １．３诊断标准 １．３．１产程异常的诊断标准：①潜伏期延长：潜伏期≥１６ ｈ。 ②活跃期延长：活跃期≥８ ｈ。③活跃期宫颈扩张延缓：活跃 期加速阶段宫颈扩张率＜１．２ ｃｍ／ｈ。④宫颈扩张阻滞：活跃期 宫颈扩张停止２ ｈ以上。⑤胎先露下降延缓：在加速期胎头下 降率＜１ ｃｍ／ｈ。⑥胎先露下降阻滞：先露下降无进展达１ ｈ以 上。⑦第２产程延长：第２产程Ｉ＞２ ｈ。 １．３．２持续性枕横位及枕后位的诊断标准：产程异常给予积 极处理后充分试产。潜伏期＞１６ ｈ仍未进入活跃期或在活跃期 晚期产程停滞，经Ｂ超检查确诊为枕横位或枕后位者 。 １．３．３转位成功标准：官口开全时转为枕前位者为转位成功。 转为枕后位或持续性枕横位者为转位失败。 １．４统计学分析应用ＳＰＳＳ １３．０统计软件，计数资料采用 × 检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 ２结果 ２．１ ２组产程异常情况比较 观察组产程异常发生率低于对 作者单位：０７５０００河北省张家口市，河北北方学院附属第一医院 照组（Ｐ＜０．０５）。见表１。 表１ ２组产程异常发生情况比较 ：３２ ２．２ ２组内旋结果及分娩方式比较观察组内旋转成功率大 于对照；观察组自然分娩率大于对照组；观察组手术产率小于 对照组（Ｐ＜０．０５）。见表２。 表２ ２组内旋转结果及分娩方式比较 ：３２ ３讨论 ３．１正常分娩时胎头以枕横位衔接者占大多数，胎儿能否正 常分娩，胎头顺利完成内旋转以枕前位娩出是最关键的一步。 胎儿重心在其近背侧处，以枕横位衔接者取与胎儿脊柱同侧侧 俯卧位，胎儿的重心在重力的作用下向前移动，促使胎儿的背 部向前旋转，同时也带动胎头向前方旋转。利用这一原理及早 进行体位指导，使得胎头向后转成枕后位的几率减少，内旋转 成功率明显提高。未做体位干预的对照组，待产妇多采取仰卧 位或侧卧位或站位，根据胎儿重心及重力作用原理，胎儿的背 侧部易向后转或者仍在侧面，使得持续性枕后位、持续性枕横 位的发生率增加，产程异常的发生率也增加。本文观察组的内 旋转成功率、自然分娩率都明显高于对照组，产程异常率、手术 产率明显低于对照组，且体位干预方法简单易行，值得推广。 ３．２由于体重估算、Ｂ超检查、孕周计算的偏差，本文讨论的 病例中有胎儿偏大体重大于３ ７００ ｇ者；羊水偏少羊水量目测 约３００ ｍｌ者；有脐绕颈尤其是多周绕颈或绕肢体者；孕周近４２ 周者；先露偏低者；由于胎儿的活动度相对较小、脐带牵拉、胎 头可塑性降低等原因，其体位矫正的效果相对较差，转为持续 性枕横位、持续性枕后位的几率增加，由此总结：胎儿偏大、羊 水过少、先露偏低、脐带过短或绕颈、孕周近４２周，是体位干预 胎头内旋转的影响因素。此类待产妇在实施体位干预时须严 密监测产程进展情况及胎心率的变化。 ３．３子宫收缩力是分娩的动力，在体位干预枕横位内旋转的 过程中更为重要。只有协调而有力的宫缩作为保障，才能促进 宫口扩张、胎头下降并向着有利于娩出的枕前位旋转。实施体 ２４８６ 可北医药２０１３年８月第３５卷第ｌ６期滴速。 Ｈｅｂｅｉ ＭｅｄｉｃＭ Ｊｏｕ啦 ： 鱼 位干预的过程中必须及时进行效果评定，严密观察宫缩情况， 及早发现宫缩乏力，分析原因，适时、合理地加强产力，保持有 参考文献 １凌萝达，顾美礼主编．头位难产．第１版．重庆：重庆出版社，１９９０． ２０９－２５２． 效的规律性宫缩，促使胎头旋转和下降，才能保证体位干预内 旋转的成功。本文中观察组３２例待产妇，有１１例出现继发性 官缩乏力，结合临床观察、检查的具体情况，给予静点缩宫素加 强子宫收缩力，使产力得到保障，内旋转顺利完成，产程进展顺 利。静点缩宫素时要专人护理，严密观察宫缩，掌握好输液 ２范玲，黄醒华，王琪．持续性枕横位及枕后位的产程特点及围产儿预 后中华妇产科杂志，１９９７。１０：６２０． （收稿日期：２０１３—０３—３０） ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２—７３８６．２０１３．１６．０４９ ・临床研究・ 右美托咪啶在连续股神经阻滞术中的应用观察 陈何伟 汤洪刘志奇孟雅静张玉强 【关键词】 右美托咪啶；连续股神经阻滞；镇静镇痛 【中图分类号】Ｒ ９７１．３ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１００２—７３８６（２０１３）１６—２４８６—０２ 在骨外科手术中膝关节置换术逐渐增多，为了帮助膝关节 间或大声听觉刺激反应灵敏；３分，对指令有一定反应；２分，患 置换术后镇痛及功能锻炼，我们全身麻醉前，在神经刺激器引 导下行股神经穿刺置管，进行术后镇痛。在股神经穿刺时患者 会紧张焦虑、疼痛，应用一定的镇静、镇痛药是必要的。右美托 者配合且具有定向力，安静；１分，患者焦虑躁动不安。疼痛评 分标准：３分为重度疼痛；２分为中度疼痛；１分为轻度疼痛；０ 分为无痛，。合作度评分标准：４分，非常合作；３分，基本能合 作；２分，只能部分合作；１分，非常不合作。穿刺结束后由术者 对患者的观察指标进行询问、评价并记录。 咪啶具有镇静、镇痛、抗交感作用而无呼吸抑制的特点，我们在 连续股神经阻滞术前静注右美托咪啶，来观察其镇静、镇痛的 效果和对患者生理功能的影响。 １资料与方法 １．１一般资料选择ＡＳＡ Ｉ一Ⅱ级单膝关节置换术患者４Ｏ 例，年龄５０—７０岁；体重４５—８０ ｋｇ。术前无精神病史，无肺、心 １．４统计学分析统计学意义。 ２结果 应用ＳＰＳＳ １１．０统计软件，计量资料以 ±ｓ 表示，采用ｔ检验，计数资料采用ｘ 检验，Ｐ＜０．０５为差异有 血管疾病，肝、。肾功能无异常。随机分为右美托咪啶组（Ｄｅｘ 组）、对照组（ＮＳ组），每组２０例。２组患者性别比、年龄、身 ２．１ 血流动力学静脉注药前２组的ＨＲ、ＭＡＰ差异无统计学 意义（Ｐ＞０．０５）；静脉注药后２组的ＨＲ、ＭＡＰ差异有统计学 意义（Ｐ＜０．０１）。见表１。 表１ ２组患者各时点心率和平均动脉压比较 ｎ＝２０．孟±ｓ 高、体重、病种均差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。 １．２方法患者入室后常规面罩吸氧，监测无创血压、心电 图、脉搏氧饱和度。Ｄｅｘ组，按０．５ ｇ／ｋｇ计算浓度为４ ｇ／ｍｌ 右美托咪啶溶液量，用微泵１０ ｍｉｎ静脉注射完毕；ＮＳ组，抽取 与按０．５ ｋｇ计算４ ｍｌ右美托咪啶溶液所需量等量的 ０．９％氯化钠液在１０ ｍｉｎ内微泵静脉注射完毕。在神经刺激器 引导下于患侧行股神经穿刺置管。首先在腹股沟韧带中点下 方约２ ｃｍ定位股动脉．在其外侧１ ｃｍ处做一穿刺点标记。静 脉注药完成后，Ｓｔｉｍｕｐｌｅｘ穿刺针在标记穿刺点于皮肤成３０。角 头侧进针。刺激电流１ ｍＡ，出现股四头肌明显收缩或伴有膝 注：与ＮＳ组比较， Ｐ＜０．０１ ２．２镇静、镇痛、合作度比较组间镇静程度：在ｔｌ～ｔ５时间 盖跳动时，降低刺激电流至０．３ ｍＡ及以下，股四头肌仍有较明 显收缩时经导引器送入导管１０～１５ ｅｍ。术后经导管连接镇痛 泵。４Ｏ例穿刺均在５ ｒａｉｎ以内完成。 段上Ｄｅｘ组Ｒｍａｓａｙ ｓｃｏｒｅ ２分１９例（９５％），３分１例（５％）；ＮＳ 组１分２０例（１００％）。镇痛程度比较：Ｄｅｘ组０分１９例 （９５％），１分１例（５％）；ＮＳ组２分１１例（５５％），３分９例 （４５％）。合作度：Ｄｅｘ组３分１例（５％），４分１９例（９５％），Ｎｓ 组３分１例（５％），２分１９例（９５％）；２组比较差异有统计学意 义（Ｐ＜０．０５）。见表２。 ３讨论 １．３观察指标分别记录静脉注药前（ｔ１）、静脉注药完成后 即刻（ｔ２）、注药完成后１ ｍｉｎ（ｔ３）、３ ｒａｉｎ（ｔ４）、５ ｍｉｎ（ｔ５）的心率 （ＨＲ）、平均动脉压（ＭＡＰ）；采用Ｒａｍｓａｙ评分评估患者镇静程 度：５分，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝；４分，对轻叩眉 作者单位：０５００１ｌ河北省石家庄市中心医院 膝关节置换术后常伴有剧烈的疼痛，尤其在进行主动和被 动训练屈伸关节时，如果不进行镇痛治疗，将显著降低假体关