史建中．甲状腺术中喉返神经损伤的原因分忻及预防措施 ３．２术中易损伤喉返神经的因素 综上所述，在甲状腺术中必须做到精细解剖， ３．２．１ 解剖变异 正常喉返神经分左右两支。自迷 术野暴露良好，熟悉喉返神经的解剖位置，暴露喉 走神经分出后，左喉返神经勾绕主动脉弓，右喉返神 返神经主干而非全程解剖喉返神经，紧贴腺体进行 经勾绕锁骨下动脉，二者均沿气管、食管沟内上行， 手术操作，保留甲状腺被膜的完整性，避免喉返神 至咽下缩肌下缘环甲关节后方人喉 。二者在入喉前 经的损伤是完全可能的。 都经过环甲关节后方，所以甲状软骨下角可作为寻 找喉返神经的标准。白喉返神经与甲状腺下动脉分 参 考 文 献 支交叉处到环甲软骨下缘．是手术时的所谓“危险地 带” ］。但喉返神经与甲状腺下动脉的关系并不恒定， （１】Ｆａｍｄｏｍ ＪＲ．Ｔｈｙｔｏｉｄ ｓｕｒｇｅｒｙ ｆｒｏｍ ｏｒｌｅ ｍｉｌｌｅｎｎｉｕｍ ｔｏ ｔｈｅ ｎｅｘ【ａ１． 这种解剖上的变异增加喉返神经的损伤几率。 Ａｓｉａｎ Ｊ Ｓｕｒｇｅｒｙ，２００１，２４（２）：７９－８１． ３．２．２术中操作 甲状腺术中所有操作均需在正 【２］周惠清，居纪金．甲状腺手术中易发生的医源性损伤的预防【Ｊ】．实 用外科杂志，１９９２，１２（８）：４０６． 确的解剖层次进行，直视下严格止血保证术野的清 ｆ３１吴慧潮，赵伟军．吴志明．解剖喉返神经保留双上极的甲状腺切除 晰，切勿在视野不清的情况下肓目钳夹、缝扎止血， 术ｆＪ】．实用医学杂志，２００３．１９（９）：１００４—１００５． 以免误伤神经＿６ｊ 喉返神经沿气管食管沟上行的路 ［４］ｌ王怀经．局部解剖学［ＭＩ—Ｅ京：人民卫生出版社，２０００：８１７ 径较恒定，在游离甲状腺时应紧贴腺体表面操作， 【５］裘法祖．黄家驷外科学［ＭＩ．第６版．北京：人民卫生出版社，２００１：５３． 不要在远离上下极及气管食管沟后侧平面进行操 ｆ６】王金，杨俊杰，唐卫华，等．甲状腺手术喉返神经损伤原因和预防 措施［ＪＪ．浙江临床医学杂志，２００７，９（１）：７６—７７． 作，否则极易损伤喉返神经，切除甲状腺时应保留 （收稿日期：２０１１－０５—１３） 甲状腺被膜．一是降低喉返神经损伤的概率，二足 （本文编辑：陈敏） 保护甲状旁腺免遭误切。 （上接第６４０页） 余病例切口均愈合良好。住院时间４～７ ｄ，平均５ ｄ。术后随访 更利于术野观察及手术操作，便于从胆囊床上剥离胆囊。结 １０个月～２年，无一例发生肠粘连。 扎胆囊管时，先打一单节，不要过紧，一方面避免切除胆囊过 ３讨论 程中较小石头坠入胆总管，另一方面一旦发现结扎有误可以 ＬＣ是目前胆囊切除术的金标准，但ＬＣ需要腹腔镜等手术 及时去除结扎线。逆行剥离胆囊时，第二助手以方拉钩向上 器械．手术医生需要进行系统培训，不易在基层医院推广。 方牵拉肝脏，术者先以两把１０ｌ管钳钳夹胆囊底部并向上、向 ＭＣ手术不需要特殊手术器械，手术要领容易掌握，且能达到 下牵托．在肝与胆囊之间可Ｉ叶Ｊ现一明显解剖间隙，沿此间隙 微创效果．适合在基层医院开展。 以电刀锐性解剖，很少出血；如此解剖间隙显示不清，术者可 ＭＣ具有手术切口小，对患者生理功能影响小、住院时间 向下调整钳夹胆囊壁的血管钳以作牵拉，并在此间隙置一小 短、术后恢复快等诸多优点。但ＭＣ手术并非简单手术切口的 的Ｓ拉钩．并以钳夹于胆囊壁 １ 的血管钳为支撑点向下牵拉， 缩短．需要术前进行正确的评估，慎重选择病例，绝不可为追 从而获得肝与胆囊问较明显的解剖间隙，将胆囊完全剥离。 求小切口而盲目开展。ＭＣ因其在直视下操作，故其适应证广 在此过程中，术者左手把持小Ｓ拉钩并作与第二助手相反方 于ＬＣ［ 结合文献 及我们的治疗体会，ＭＣ的适应证为：１）单 向的牵拉．右手拿电刀解剖，既可以根据术者的需要显露满 纯急性胆囊炎，病程＜２ ｄ；２）有症状的慢性胆囊炎；３）单纯性 意的术野，又利于准确把握切割层次，将误伤降到最小。对于 胆囊结石：４）胆囊良性腺瘤及息肉样变。相对适应证：１）萎缩 急性胆囊炎患者．应尽可能通过术前抗感染治疗将炎症控制 性胆囊炎伴胆囊结石：２）胆总管结石。ＭＣ的绝对禁忌证：１） 后再行此手术。本组４６例患者无～例发生腹内脏器的误伤， Ｍｉｒｒｉｚｚｉ综合征３、４型：２）胆囊病变合并肝硬化门静脉高压；３） 术后无一例发生胆汁漏，所有患者均恢复良好。， 胆囊嵌人肝内；４）胆囊癌；５）胆囊病变合并肝内胆管结石；６） 胆囊病变合并肝内外胆管狭窄。相对禁忌证：１）肥胖患者；２） 参 考 文 献 有上腹部手术史者；３）Ｍｉｌｗｉｚｚｉ综合征１、２型。 ＭＣ的成功需要良好的术野屁露。而其缺点主要是手术 …冷祯文，许玉友，颜惠华，等．，Ｊ、切口胴囊切除２８５０例报告【ＪＪ．临床 野显露差，深部操作困难。所以，对病例的选择一定要慎重， 医学，２００６，２６（１）：２６—２７． 不仅需要术前作Ｂ超预测手术难度，而且开腹后应再次评估， Ｉ２］李爱东，许评，宋春芳，等＿，Ｊ、切口直视下胆囊切除术与腹腔镜胆 如发现操作难度大或术野显露困难，应果断延长手术切口， 囊切除术的比较研究【Ｊ］．中国内镜杂志，２００３，９（１）：３１－３３． 切不可因盲目追求小切口造成不必要的意外损伤 ＭＣ的关 ［３］陈晓泉，龚振斌，郑志刚，等＿，Ｊ、切口胆囊切除术２２６例ｌ｝缶床应用体 键是胆囊ｉ角的解剖，由于切口小，胆囊 角的显露往往欠 会 ．新医学，２００８，９（９）：５９６—５９７． （收稿日期：２０１１—０５—１６） 佳，操作时容易误伤周同组织器官。我们体会，术者站存左侧 ｆ本文编辑：毕轶）