学生(教职工)健康申报表

______学校学生（教职工）健康申报表

为有效管控新冠疫情，确保我区全体学生、教职工健康安全开学、返岗，请根据实际情况如实填写或打“√”： 姓 名 身份证号 户籍地址 常住地址 班 级 性 别 联 系 电 话 身份（学生 或教职工） 区/县/市 镇/乡/街道 社区/ 村/小区 目前健康码的颜色： 绿（ ） 红（ ） 黄（ ） 说明：如果不是绿色，请说明情况（为何为黄、红色等）： 填写“否”者，填写现所在地： 省 市 县/区 计划何时返X： 年 月 日 返X交通工具： 私家车（ ） 公共交通（ ） 如填写“是”，请明确何时、何地、乘何交通工具（乘坐飞机或火车的，填写班次和座位信息）往返，是否落实集中隔离，目前身体状况如何？ 是 一、本人目前是否在XX 否 二、填表前14天本人是否赴XX等高风险地区旅行、探亲等 三、填表前14天本人是否与 确诊病人或来自高风险地区 人员接触 是 否 是 否 是 否 如填写“是”，请明确何时、何地接触何人，是否落实集中隔离，目前身体状况如何？ 如填写“是”，请明确同住的何人、何时、何地接触过或乘何交通工具往返，是否落实集中隔离，目前身体状况如何？ 四、同住的亲属前14天是否去过高风险地区或与确诊病例、高风险地区人员接触 五、其他需要说明的情况 备注：高风险地区是指XX省以及国内确诊病例数XX例及以上的地级市。 我承诺：以上情况属实，无弄虚作假、瞒报、漏报。

填写人： 联系方式： 年 月 日

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