开学前学生健康登记表)

新冠肺炎疫情期间xxxx中学南校区学生开学前健康档案登记表 学校： 建档日期： 年 月 日

1. 基础健康档案

学生基本信姓名 年级 住址： 父亲姓名 母亲姓名 联系电话 联系电话 联系电话 身份证号码 高危因素 曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染 近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接有 ；无  炎感染及高危因素 近14天有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道有 ；无  症状或与入境来皖（回皖）人员有密切接触史 触史 近14天有武汉市等重点疫情地区旅居史 近14天有意大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、瑞典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、美国、伊朗、韩国等高风险国家旅居史 有 ；无  有 ；无  是否同住 是否同住 是否同住 有无情况 有 ；无  是 ；否  是 ；否  是 ；否  性别 班级 民族 出生日期 年 月 日 籍贯： 省 市 县/区 息 其他监护人 学生电话 新冠肺

2.开学前14天动态健康记录（填写说明：如有打√，无打 ×；从建档之日起开始记录）

备注：1.此两张表格，各位同学监护人（父母）要每天如实填写，开学报到时必须需提供

xxxx中学南校区学生返校前健康状况摸排登记表 姓名:_______ ____ 年级_____班级 联系电话：_____________ 身份证号码：______________________ 地址：_______________________________ 是否与确诊病例、疑似学生旅居史、接触史、病例、无症健康状况 状感染者有密接接触 入校前1天 入校前2天 入校前3天 入校前4天 入校前5天 入校前6天 入校前7天 入校前8天 入校前9天 入校前10天 入校前11天 入校前12天 入校前13天 入校前14天 既往新冠肺炎病史 是否有发热（腋温≧37.3℃、额温≧ 36.8℃）、咳嗽等呼吸道症状及腹泻等症状 是否有非武汉市等中高风险地区旅居史或与入境来皖（汇皖）人员有密接接触史 是否有武汉或境外旅居史 在一起生活的家人 是否有前述状况 曾经被诊断为新型冠状肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者 是£ 否£ 风险人群划分及判定依据 高风险人群 是£ 否£，判断依据：__________________________________ 中风险人群 是£ 否£，判断依据：__________________________________ 低风险人群 是£ 否£，判断依据：__________________________________ 班主任签字： 入校日期： 本人签字： 此两项表格。

2.每天动态健康状况必须按照要求在规定时间之前在各班班级群打卡上报。 3.请各位家长务必重视，以免耽误返校入学报名。