《工伤认定申请表》填写范例

编号：

工 伤 认 定 申 请 表

（单位申请时）/（个人申请时） 申请人：中山市××制品有限公司/黄×× 受伤害职工：黄××

申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人 申请人地址：中山市××镇××街×号 邮政编码：5284×× 联系电话：88××××× 填表日期：2005年×月×日

劳动和社会保障部 制

1980年1月2职工姓名 黄×× 性别 男 出生年月日 日 身份证号码 工作单位 联系电话 职工、工种或工作岗位 ××工 2005年1事故时间 月20日xx时xx分左右 接触职业病 危害时间 家庭详细 地 址 接触职业病 危害岗位 职业病名称 诊断时间 2005年1月20日 伤害部位或疾病名称 右手食指 参加工作 时 间 ４４２０００×××× 中山市××制品有限公司 ８８×××× 1997年1月 申请工伤或视同工伤 申请工伤 湖南省常德市××村××组××号 受伤害经过简述（可附页）： 本公司员工黄××，于1997年1月进入本公司工作，任职××工。在2005年1月20日上午10点30分在××车间操作××机器，在拿取零部件时，被××机器×伤右手食指。事后即送中山市××医疗治疗。 受伤害职工或亲属意见 本人同意申请工伤认定。 签字 黄×× 年 月 日 用人单位意见： 所填情况属实，同意xx所受事故伤害为工伤。 法定代表人签字 印章 年 月 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理备注： 意见： 印章 年 月 日 伤者已参加工伤保险 工伤认定文书送达地址及代收人确认书

为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。

因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送

达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。

送达地址：湖南省常德市××村××组××号 邮政编码：×××××× 联系电话：88×××××

代收人姓名：张××

代收人身份证号码：×××××××××××××××××× 联系电话： 13×××××××××

送达地址：广东省中山市××镇××村××号

伤者或直系亲属签名：×××

××××年 ×× 月 ×× 日