浅析《金匮要略》悬饮、支饮临床运用

浅析《金匮要略》悬饮、支饮临床运用

A brief analysis of clinical application of Xuanyin and Zhiyin in Synopsis of golden chamber

袁思成

(南京中医药大学附属医院，江苏 南京，210000)

R255.81 文献标识码：A 文章编号：1674-7860（2019）33-0038-04 证型：DGI中图分类号：《金匮要略》以中医的疾病名分类，分章节论述了仲景时代相关疾病的概念、症状与治疗，随着时代的变迁与发【摘 要】展，书中许多方剂流传运用至今，具有良好的临床疗效，临床运用合理得当，则可能是突破现代临床疑难杂症、重症的一把利刃。在《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》中，开篇就具体提出痰饮、悬饮、溢饮、支饮等疾病概念，描述了相关临床症状，在不断的临床学习和运用之中，发现与许多现代医学的疾病有相似之处，临床加减运用，可协助西药缓解症状，增强体质，减少复发，减少西药使用及不良反应，甚至摆脱西药，本文主要针对支饮与悬饮的具体内涵及临床运用，对比其异同，在使中医相关名词概念清晰化的同时，给中医临床诊断及治疗提供更多的思路。悬饮；《金匮要略》；临床疾病【关键词】支饮；

【Abstract】The classification in TCM disease is based on names in Synopsis of golden chamber. The concept, symptoms and treatment of diseases related to Zhongjing era are discussed in chapters. With the changes and development of the times, many prescriptions in the book have been applied till now, which have good clinical efficacy. Reasonable and appropriate clinical application may be a sharp edge to break through modern clinical difficult and complicated diseases and severe diseases. At the beginning of Synopsis of golden chamber · Cough cough syndrome and its treatment, specific concept of Tanyin (痰饮) , Xuanyin (悬饮), Yiyin (溢饮) and Zhiyin (支饮) is proposed, the related clinical symptoms are described, in the clinical study and application, its similarities with many modern medical diseases are found and the classic prescriptions are modified clinically, which can help relieve symptoms, enhance physique, reduce relapse, reduce the use and side effects of western medicine, and even get rid of western medicine. This paper mainly aims at the specific connotation and clinical application of Zhiyin and Xuanyin, and compares their similarities and differences, so as to clarify the concepts related to TCM nouns and provide more ideas for the clinical diagnosis and treatment of TCM.【Keywords】Zhiyin; Xuanyin; Synopsis of golden chamber; Clinical diseasesdoi:10.3969/j.issn.1674-7860.2019.33.0181 广义痰饮《素问•经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”论述了正常的水液代谢，为中医水液运动的生理，营卫气血津液，本为人体水谷化生的精微物质，布输全身，贯注血脉，温煦肌肤，濡养脏腑百骸，如此水精四布，五经并行，痰湿水饮无由化生，若脏腑功能失调，水津停而成饮，散而为湿，聚而成痰，易聚而又易动，与胃之消谷、脾之运化升清、肺之宣发肃降、肾司二便主水液等密切相关，若相关脏腑任何一处或者多处，在内外因之作用下而功能失调，均易化生痰、湿、水饮之邪，此均为阴邪，是在不同体质状态下出现的病理产物，相关致病特点既有不同，也有联系， 下文仅从狭义角度讨论支饮与悬饮，结合临床与文献，探究二者的差异，同时论述与相关临床疾病的关系，并加以发挥运用。2 悬 饮饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。悬，《说文解字》言：“系也”，水饮流在胁肋之间，人体的中部，不上不

3 支 饮《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》云：“咳逆倚息，短气，支，《说文解字》言“去竹之不得卧，其形如肿，谓之支 饮”

枝也”，如物置于心下，支撑心肺，故作支饮，如丹波元简[3]“胁在身之两 下，如物件悬挂在中，故作悬饮[1]。李彣[2]言：

旁，《黄帝内经》云：左右者，阴阳之道路。水流胁下则气道壅塞不利，且胁下为肝经部分，肝脉入肺中，故或咳或唾，牵引而痛也，悬饮者，如悬空倾泻飞瀑四射也”，故悬饮为水饮留于两胁，胁为肝经之分野，肝经支脉贯注肺中，与肺相连，饮踞于此，肝之经气被水饮所抑，使肝气不升、肺气不降，遂为咳唾，引动肝气而致痛。

后世之研究，《外台秘要》有肺痿疾、骨蒸，《儒门事亲》有“劳嗽”，《太平圣惠方》有“急痨”等；《三因极一病症方论》开始以“劳瘵”定名，《济生方》用“痨瘵”，又与肺部结核病有密切联系。

综合悬饮的症状见：胸胁部饱满，咳嗽，咳痰，同时伴胸胁疼痛，或有肺结核病史，属饮流胁下。以十枣汤峻下逐水为主。

CJCM 中医临床研究 2019年第11卷 第33期 中华医学·湿证 -39-

云：“支，枝同，谓支撑于心膈之间，支满支结义皆同”。高学山[4]言：

“若夫咳而气逆，但可坐倚而息，且水饮屯心下，抬高膈气，以致吸不能入而短气，所以不得卧倒。又水浮则气迫而鼓于外，故其形如肿。”所以支饮为水饮停于心下支撑心肺。

结合原文，“支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也”，支饮可见喘满；又云：“夫心下有留饮,其人背寒，冷如手大”“胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛，脉沉者，有留饮”故留于心胸及心下之饮，亦可归入支饮，此为饮留心下，阻碍心之阳气，心之腧穴出于背，故寒也。

又云：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧”“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”，《金匮玉函经二注》：“心肺在膈上，肺主气，心主血，今支饮在隔间”，可见喘满，胃部痞满不舒、按之偏硬，面色青黑，急发的呕吐，胃脘部的痞满，头晕，心悸等均是支饮的症状。

又云：“心下有支饮，其人苦冒眩”可见支饮于心下，常谓支饮可至中脘胃腑之处，可见头晕眩之状，在另一条文中见“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”，二者部位一致，均在心下，又有相同之头目眩晕，“支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。”故同时支饮也可见胸满；又云：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”是描述支饮严重时难以呼吸的表现。又云：“夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日，一岁，宜十枣汤（方见上）”，描述了久患支饮之人，可见久咳、胸部疼痛不适，已造成情绪的烦乱。

综合支饮症状见：咳嗽，气逆气短，不得平卧，甚至起身倚靠才可呼吸，身体局部见肿胀，喘满、心下痞坚、面色黧黑、冒眩、心悸，胸满、不得息、咳烦，胸中痛。属饮邪支撑胸肺。因此，凡是饮邪由胃上逆胸膈以上的饮病都是支饮。

治疗方面：若有饮在膈间，咳喘胸满，心下痞坚，可用木防己汤，心下有支饮，冒眩者，可用泽泻汤和苓桂术甘汤，有支饮胸腹胀满者，可用厚朴大黄汤，有支饮壅肺，可用葶苈大枣泻肺汤，有支饮于胃，呕吐清水痰涎，可用小半夏汤，有久支饮，咳嗽心烦胸中痛，有猝死之险，可用十枣汤攻逐水饮。

支饮在膈上，病情复杂多变，在治法上，具体论述了知犯何逆，观其脉证，随证治之的治疗原则，若见外寒内饮，用小青龙内温外散，若引动冲气，则有桂苓五味甘草汤，又有冲气低，肺中留饮复动的苓甘五味姜辛汤，为化饮温阳之法，以及饮气上逆，昏冒呕吐的苓甘五味姜辛夏汤，有水下呕吐止，气滞水饮停，其人肿也，可用苓甘五味姜辛夏汤加杏仁，利肺气，行三焦，也有胃腑不通，胃中热气上熏于面，面红如醉，用苓甘五味姜辛夏汤加杏仁大黄，通腑引热下行。间虚，气满不能食。消痰气，令能食。 4 临床疾病治疗4.1 支饮4.1.1 心肺疾病

结合支饮咳嗽，气喘，甚则气短倚息，身体肿胀的症状，

临床研究发现，支饮是指痰饮停滞胸膈，阻碍肺气宣降而引起的以咳喘为主症的肺部疾患，即常见于西医学的急、慢性支气管炎，支气管哮喘、肺炎、肺气肿、肺心病等病。著名中医大家李可[5]认为：

肺系诸疾，咳喘痼疾，久治不愈，直于发展为肺心病之各阶段。凡外寒内饮，喉间有痰鸣音，咳喘不止，加味小青龙汤先治其标，后随调之。

支气管炎是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。慢性者，临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，时间定义为每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。伴有气管痉挛时，会有胸闷气促，久久不愈。

支气管哮喘多有广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，有时咳嗽可为唯一的症状（咳嗽变异型哮喘）。

细菌性肺炎的症状变化较大，常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。范围大者可有呼吸困难。大多数患者有发热。早期肺部体征无明显异常，重症者可有呼吸频率增快，鼻翼煽动，发绀。也可闻及湿性啰音，并发胸腔积液。

支气管扩张以慢性咳嗽、大量脓痰、咯血为主，与体位改变有关，这是由于支气管扩张部位分泌物积潴，改变体位时分泌物刺激支气管黏膜引起咳嗽和排痰。反复咯血50%～70%的患者有程度不等的咯血，从痰中带血至大量咯血。

慢性阻塞性肺疾病：是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，慢性咳嗽随病程发展可终身不愈。常晨问咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。气短或呼吸困难早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，喘息和胸闷部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。江苏省名老中医奚肇庆教授[6]在治疗肺部疾病之时，提倡温肺法，温肺即温化肺中之寒饮，适用于肺中寒饮留恋或阳虚不运，寒痰之蕴，即“病痰饮者，当以温药和之”。常选用细辛、干姜、桂枝、附子等。奚师常用此法治疗慢性阻塞性肺疾病患者，无论加重期或临床缓解期均可加减运用。奚师认为此类患者当急则救其表，温肺化饮为先，缓则治其本。

右心衰竭症状见气促更明显，心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。下肢水肿，重者可有腹水。条文中之“其人喘满，心下痞坚，面色黧黑”，则是西医之心肺功能受损、肝脏充血性肿大、缺氧的表现，与肺心病右心衰的临床表现极其相符。

心包积液临床表现主要有发热、心前区胀闷疼痛、心悸、呼吸困难、颈静脉怒胀、肝大水肿、腹水等。呼吸困难是心包积液时最突出的症状，呼吸困难严重时，患者呈端坐呼吸，身躯前倾、呼吸浅速，根据心包积液患者的临床表现， 笔者[7]认为与《金匮要略》中“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿， 谓之支饮”描述相类似，《素问•至真要大论》：“所谓湿淫所胜，民病积饮心痛”即指这类病证 。

西医心力衰竭临床表现如下：呼吸困难、强迫坐位、面色

《外台秘要》茯苓饮治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸-40- 中华医学·湿证

灰白、发绀、大汗、烦躁、频繁咳嗽、头晕、消化道瘀血症状、水肿、肝大等。Yakubo[8]将BNP血浆浓度作为评价心力衰竭程度的一个客观参数，根据临床症状改善和各种临床参数研究了木防己汤治疗心力衰竭的作用。发现木防己汤在改善自觉症状的同时，有明显降低血中 BNP 浓度的作用，故认为木防己汤治疗心力衰竭有效。陈拥军[9]运用木防己汤治疗2例心力衰竭患者，取得良好效果。武洁等[10]

认为，联合应

用加味木防己汤治疗慢性肺源性心脏病较常规治疗方法具有

明显优势， 值得推广。4.1.2 心肺之外的疾病

以上均是支饮停聚心肺胸膈，多为局部可见有形之水饮，多是局部病理性的炎症渗出物或分泌物， 而凡是饮邪由胃上逆胸膈以上的饮病，我们都可以从支饮论治，比如常见的神经血管性的水肿，亦可以看作津液水气不循常道，而停聚为饮邪，多见过敏性的咳嗽，如血管紧张素转化酶抑制剂的不良反应，可见刺激性咳嗽，以及青霉素过敏，轻度可见呕心，皮疹、哮喘、胸闷、气促等症状，严重者可见喉咙水肿，呼吸困难等休克症状。

支饮之病，寒饮水湿，聚于中焦，《素问•六微旨大论》，脾胃为人体升降之中枢，胃为身体第一大降机，水盛而土壅，水饮之邪随上逆之气而上冲心肺，故多见咳喘，心悸怔忪，而支饮多为阴邪，损耗心阳，经脉凝互，也可见惊慌恐惧、胸中闷痛之症，临床如食管反流而致的咳嗽，心脏神经官能症的心律失常，β受体亢进症，更年期综合征等均可参照治疗。

水饮上逆，也多见呕吐嗳气等，临床上小半夏汤、小半夏加茯苓汤均是呕吐之效剂，也是支饮证治的效剂，“呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之”“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”所以无论是胃肠道疾病的反射性呕吐，中枢性的呕吐，药物性和精神因素的呕吐，妊娠呕吐等，均可从支饮角度论治。

泽泻汤为支饮主方是临床治疗头目眩晕的效剂，“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”关于痰饮患者的病因、病机、症状的描述，与现代内耳眩晕病，可说十分契合，无论是梅尼埃症、良性位置性眩晕、迷路积水，晕动症等前庭障碍性呕吐眩晕均可加减论治。且必须重用泽泻、生白术，泽泻定眩晕之功效，在《本草纲目》载：气平，味甘而淡，淡能渗湿，气味俱备，故利水而下之，泽泻渗脾胃之湿热，土气得全，清气得升，天气晴爽，故可治头晕、聪耳明目之功。

临床发现，血与水同源，血行不畅，经水不利，不仅仅可见瘀血，也可化为水饮，故水饮上泛脑之清府，也可见高血压、脑缺血之眩晕，而水饮与瘀血同聚，化而为脂，所以，临床以支饮论治高血脂，同样可以取得不错的疗效。4.2 悬饮4.2.1 胸腔积液

悬饮与西医的胸腔积液患基本相似，主要表现为肋间饱满、喘咳息促、受体位及呼吸影响明显等，与张仲景《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》中“饮后水流在胁下，咳唾引痛”描述相似，山西省名老中医李可[5]在其著作《李可老中

Clinical Journal of Chinese Medicine 2019 Vol.(11) No.33医急危重症疑难病经验专辑》中曾指出，胸腔积液的病机为胸阳不振、浊阴窃居阳位、阻塞气机，治疗当以调燮三焦、宽胸利水为原则组方，其书中所列胸水证验案，亦多以瓜蒌薤白白酒汤化裁，取行气散结、调理三焦气机之意。焦树德教授治疗胸腔积液亦提倡“燮理三焦”，并创制“源堤归壑汤”，用于治疗各种胸腔积液。

胸腔积液临床上常见的病因和发病机制有众多，如胸膜毛细血管内静水压增高如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生的胸腔漏出液。还有胸膜通透性增加如胸膜炎症（肺结核、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。还有壁层胸膜淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。奚肇庆[11]教授认为肺癌胸水的治疗，仍当遵仲景“病痰饮者，当以温药和之”的理论，予以温药以化饮，或峻下逐水。但需注意顾护正气，调和气血，扶正祛邪，标本兼治主张采用攻逐泻肺法、温和法、扶正法等三法治疗本病。所以，心力衰竭、局部的炎症，局部的肿瘤所导致的恶性胸腔积液都可按悬饮辨证的治疗。新疆李雯燕[12]等认为恶性胸腔积液属中医学“悬饮”范畴，从“病痰饮者，当以温药合之”的角度，以温阳益气、泻肺逐饮为主要治疗大法，以中西医结合治疗 60 余例恶性胸腔积液患者，取得了较好疗效。4.2.2 胸膜炎

根据后世的研究，悬饮的名称，历代变化甚多，李中梓曾有“使学者惑于多岐”之说。与尸疰、劳疰、虫疰、毒疰、传尸等名相联系，《外台秘要》有肺痿疾、骨蒸，《儒门事亲》有“劳嗽”，《太平圣惠方》有“急痨”等；《三因极一病症方论》开始以“劳瘵”定名，《济生方》用“痨瘵”，后世一般叫肺痨。可见，悬饮还与现代的结核相关，特别是结核性的胸膜炎与渗出性胸膜炎。

现代各型肺结核的临床表现不尽相同，但有共同之处。咳嗽咳痰是肺结核最常见症状。咳嗽较轻，干咳或少量黏液痰。有空洞形成时，痰量增多，若合并其他细菌感染，痰可呈脓性，甚则咯血，呼吸困难，若累及胸膜时可表现胸痛，随呼吸运动和咳嗽加重。可见，与张仲景《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》中“饮后水流在胁下，咳唾引痛”描述相似，山西省名老中医李可[5]在其著作《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》中曾指出，结核性渗出性胸膜炎，相当于中医学之“悬饮症”。治法率多使用峻攻逐水之十枣汤，但要辨证准确无误，不可滥用。5 病例分析患者甲，女，34岁，2008年开始出现气喘，伴轻微咳嗽，咳白黏痰，量少，门诊诊断为“支气管哮喘”，予抗炎、解痉等治疗可缓解，但病情反复。上月因受凉后再次出现气促伴咳嗽、咯白黏痰，量少，轻微咽痒、鼻痒，无发热恶寒，于社区卫生站静滴药物后，气促等症状未见缓解。症见：气促、

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“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”-42- 中华医学·湿证

脾化湿，温经通络，再行拔罐以祛风散寒除湿，通补兼施，祛邪不伤正，补气不留邪，标本兼治，对产后体虚肥胖患者有一定疗效。参考文献：

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Clinical Journal of Chinese Medicine 2019 Vol.(11) No.33

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[5]沈凌宇,胡慧.通调带脉论治腹部肥胖型多囊卵巢综合征的理论探讨[J].环球中医药,2017,10(10):1241-1243.

基金项目：

河北省中医药管理局科研计划项目，课题名称：热敏灸结合针罐治疗脾虚痰湿型肥胖的疗效观察，编号：2018057。

作者简介：

成晓燕（1983-），女，主治医师。研究方向：中医治未病方向。

编辑：赵聪 编号：EB-19011802F（修回：2019-10-13）

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咳嗽，咯白色稀痰，量少，纳眠差，大便干结，小便正常。舌质淡，苔白滑，脉弦滑。查体： 双肺叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音粗，可闻及少许干性啰音，未闻及湿性啰音，中医诊断：哮证（寒饮伏肺证）；西医诊断：支气管哮喘。

分析：咳喘气促，痰白而黏，咽痒鼻痒，肺中有啰音，苔白而滑，左右脉弦滑，乃外为风寒而闭肺，肺之宣发肃降失调，水液代谢不常，化而为痰饮，聚合于肺，为外寒内饮之证，是典型之支饮，以温阳散寒化饮为主，予小青龙汤加减：麻黄 10 g，苦杏仁8 g，白果10 g，桂枝15 g，白芍15 g，细辛10 g，北五味子10 g，法半夏10 g，紫菀15 g，款冬花15 g，干姜10 g，炙甘草 6 g，瓜蒌皮15 g，瓜蒌仁15 g，柴胡10 g，枳壳 10 g，蝉蜕6 g，生姜15 g。5剂后，患者无气喘，无咳嗽咳痰，无发热恶寒，无咯脓血痰，无胸闷胸痛。查体：双肺叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。后随诊，病情控制平稳。6 讨 论综合对比，悬饮和支饮二者，均为水饮之证，不同在于水饮停聚之部位，故临床症状也大有不同，相应的疾病也有差异,但悬饮为两胁，支饮于胸膈，重症的支饮同样可以使用十枣汤治疗，在临床症状上也有相同之处。

悬饮的症状多为胸胁部饱满，咳嗽，咳痰，同时伴胸胁疼痛，或有肺结核病史，属饮流胁下。以十枣汤治疗为主。

支饮症状多见：咳嗽，气逆气短，不得平卧，甚至起身倚靠才可呼吸，身体局部见肿胀，喘满、心下痞坚、面色黧黑、冒眩、心悸，胸满、不得息、咳烦，胸中痛。属饮邪支撑胸肺，甚则饮邪由胃上逆胸膈以上的饮病都是支饮。二者的病位明确，乃水饮之邪不同之停聚，症状有所不同，也有所相似之处，治疗用方，以及临床辨证运用时都有不同，但都可遵循“温而化之”的原则。参考文献：

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作者简介：

袁思成（1994-），男，南京中医药大学在读硕士研究生。研究方向：中西医结合临床急危重症临床研究方向。

编辑：白莉 编号：EB-18112926F（修回：2019-08-10）