体检表

体 格 检 查 表

报考专业：外交学 姓名 民族 以上由考生本人如实填写 裸眼 视力 眼 其他 眼病 五官耳 科 鼻 左 右 色觉 检查 左 公尺 听力 右 公尺 嗅觉 鼻及鼻窦疾病 咽 喉 门 齿 耳 疾 矫正 视力 左 矫正度数： 右 矫正度数： 彩色图案及编码： 单颜色识别： 红、绿、紫、兰、黄 性别 籍贯 出生： 年 月 日 文化程度 联系电话 一寸 彩色 免冠 照片 盖公章 毕业学校 既往病史 医师意见 （签字） 1． 眼科 2． 耳鼻喉科 3． 口腔科 颜面部 口腔 其他 身长 外科 淋巴 四肢 其他 唇 公分 体 重 甲状腺 关 节 公斤 皮 肤 脊 柱 平跖足 医师意见 （签字） 注：下载体检表时请打印在同一张A4纸的正反面上。考生来我院体检时自带该表并将其交至外交学院医务室。此表由考生本人贴好照片并在照片上加盖所在院系公章，以证明照片为学生本人。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准，即使已被录取入学，也必须取消入学资格。

内 科 血压 发 育 及 营养状况 神经及 精 神 肺 及 呼吸道 心 脏 及血管 肝 脾 肝 功 医师签字： （盖章） 负责医师签字： （盖章） 体检医院 年 月 日 （盖章） 复审单位签字 （盖章） 口吃 外貌 异常 尿 毫米 心率 汞柱 （次/分） 医师意见 （签字） 腹部 器官 其它 化验检查 （要附化验单据） 血 胸部放射线 检查 其他检查 体检结论 体检医院 意见 复审 意见 备注 体检日期 年 月 日