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日期: 年 月 日 编号: 姓名 籍贯 所在单位 既往史 发育及营养状况 肺脏 体重 公斤 四肢 脊柱 医师签字： 医师签字： 医师签字： 性别 婚否 年龄 职业 民族 联系方式 贴照片处 内科 血压 mm/Hg 心脏 身高 公分 淋巴 外科 甲状腺 五眼 视力 右: 左: 辨色能力 官科 咽喉 嗅觉 身形评估 心电图 彩超检查 (检查项目:肝、胆、脾、胰、双肾、女性子宫及附件) 标准□ 偏胖□ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□ 医师签字： 肝： 双肾： 胆： 胰： 脾： 子宫及附件： 血常规： 肝功能： 尿常规： 血糖： 医师签字： 医师签字： 化验室 (检查项目：血糖、血脂，女性白带常规) 医师签字： 乙肝两对半： 白带常规： 健康评估 医院公章 年 月 日 备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。
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