医院营养评估表

===医院营养评估表

床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 入院日期： 过去史/手术史： 营养史： 咀嚼/吞咽问题： 胃肠道不耐受：恶心/呕吐/腹泻/便秘 天 伤口/创口愈合不良：Y □ N□ 食物过敏：Y□ N□ 吸烟 支/日* 年 饮酒□ 两/日* 年 实验室检查结果： 相关药物治疗： 人体测量 ：身高： cm 体重： Kg IBW： Kg BMI： 饮食医嘱： 营养风险筛查（NRS2002) 病态状态 营养状况指标 ●骨盆骨折、慢性疾病有并发症者、肝硬化、慢性●3个月内体重减轻﹥5%或最近1个星期进食量（与需阻塞性肺病（COPD)、长期血液透析、糖尿病、一般要量相比）减少﹥25%-50% 1分□ 营养恶性肿瘤 1分□ ●2个月内体重减轻﹥5%或最近1个星期进食量（与需问 题 ●腹部重大手术、脑卒中、重症肺炎、血液系统肿要量相比）减少﹥50%-75% 2分□ 瘤 2分□ ●1个月内体重减轻﹥5%或BMI＜18.5（或血清白蛋白 ●颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE﹥10＜30g/l）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减分） 3分□ 少﹥75%-100% 3分□ 年龄评估分：0分□ 1分□ 营养风险总评分： 分 □推荐热卡 Kcal/day 蛋白质 g/kg/day □建议饮食医嘱： □建议/提供 经口补充 □考虑EN： □安素 ml □能全力 ml □白普利 ml □瑞素 ml □瑞代 ml □瑞能 ml □白普素 ml □其他 营养□匀浆膳 ml □低蛋白型 ml 干 预 □支链氨基酸型 ml □膳食纤维 g □谷氨酰胺 g 口水溶维生素 g 口 微量元素 □考虑TPN: □10%ω-3鱼油 ml □20%力肽 ml □其他 ml □提供营养咨询 □考虑民族、宗教及个人特殊饮食偏好 预期体重管理：□维持/□增加/□减少 结 果 □实验室结果 ——仅供参考

□水溶维生素 g 口微量元素 g

营养师：

评估时间：

——仅供参考