临床医学生理学心血管系统练习题

第十章 心血管系统疾病： 病史摘要：

患者，男，30岁，

主诉：心悸，气急，不能平卧一年，一周来加剧。

现病史：16年前出现两膝关节红肿、疼痛，以后肩、髋、踝关节也相继肿痛，呈游走性，反复发作，伴发热。当时医院检查抗“0”升高，血沉加快。之后出现心悸，气急，活动后症状加重，并有咳嗽症状，咳粉红色泡沫样痰或铁锈色痰。近一年来心悸气急加重，口唇紫绀，夜间常端坐呼吸，不能平卧。一周前心悸、气促加剧，伴少尿和腹胀急诊入院。 既往史：幼时经常扁桃体发炎。 体检：半卧，两颊暗红，紫绀，脉搏110次/分，呼吸30次/分，血压为105/60mmHg) 体温正常，两下肢浮肿，右下肢为甚。心尖搏动在左锁骨中线第五肋间外2 cm,心前区闻及三级收缩期和二级舒张期杂音。两肺呼吸音粗，左肺底闻及湿性罗音。肝界右肋下4cm,质中，有压痛。腹膨隆，未扪及肿块。 患者昨日期活动后突然气急，紫绀、休克，抢救无效死亡。 尸检所见：

1. 二尖瓣狭窄及关闭不全，左右心扩大。 2. 左肺多处楔形实变区（暗红色）。 3. 右肾有一楔形灰的白色凹陷病灶。 4. 肝脾肺淤血

5. 右下肢股静脉血栓形成。

6. 肺动脉主干的左分支内有4cm长，直径1cm的血栓栓塞。 7. 左心房后壁心内膜粗糙，可见少许已机化的附壁血栓。 8. 腹水500ml.

讨论题：

1．临床诊断是什么？依据是什么？

临床诊断：风湿性心内膜炎。肺实变、淤血；肾梗死；肝、脾淤血。

依据：14岁出现两膝关节红肿、疼痛，以后肩、髋、踝关节也相继肿痛，呈游走性，反复发作，伴发热。当时医院检查抗“0”升高，血沉加快。幼时经常扁桃体发炎；近年来出现心悸，气急，活动后症状加重；肺听诊为肺水肿；心脏听诊为瓣膜病变、早搏；部分器官灌流不足；肺循环淤血；体循环淤血这些风湿性心内膜炎心衰体征。

2．按病情发展情况将上述各器官的病变联系气力啊，以病理变化解释上述各种临床表现。

（1）患者幼时扁桃体经常发炎说明有链球菌感染史，12岁时出现两膝关节红 肿、以后肩、髋、踝等大关节也相继肿痛，且呈游走性，反复发作，伴发热，抗

“0”增高，血沉加快，说明此时已患风湿热。二周后又出现心悸、活动后加重，提示患风湿性心脏病：溶血性链球菌感染——导致变态反应性炎。 当有细菌、病毒侵入咽喉部时，首先碰到的是扁桃体的抵御，扁桃体会发生肿胀，分泌物增多，死亡的细胞成为脓液，儿童感到咽喉部痛，引起扁桃体炎。风湿病的好发季节与链球菌性咽喉炎有密切关系。

咽喉感染激发关节肿痛—→风湿热—→A组β链球菌。A组溶血性链球菌菌体壁上的M蛋白与C多糖具有特异抗原性，刺激机体通过细胞介导的免疫反应产生与结缔组织交叉反应的抗体，进而作用于膝关节等引起肿痛。

A组β链球菌—→瓣膜肿胀、内皮细胞受损—→瓣膜闭镇缘形成疣状赘生物瓣膜纤维蛋白样坏死—→纤维组织增生—→瓣膜纤维化、增厚、僵硬、交界融合 二尖瓣狭窄—→血液不能顺利进入左心室—→左心室灌注不足，相对萎缩；左心房血液淤积，扩张肥大—→左心衰—→肺动脉高压—→肺淤血、水肿—→劳力性呼吸困难(活动后胸闷心悸)

（2）20年来渐加重且紫绀明显，说明又出现了风湿性心瓣膜病：炎症波及瓣膜使之受伤——心瓣膜的不断开闭及血流冲击，内皮脱落——胶原暴露，导致血栓形成——血栓可发生机化，风湿病的反复发作则血栓反复形成和机化——瓣膜增厚、卷曲、短缩、以至钙化、腱索增厚缩短——瓣膜关闭不全（瓣叶之间粘连、纤维性愈合——瓣膜狭窄）

（3）咳粉红色泡沫样痰或铁锈色痰，两肺呼吸音粗，左肺底闻及湿性罗音。风湿性心内膜炎的肺听诊为肺水肿，咳粉红色泡沫痰是肺水肿的典型表现。肺水肿是肺脏内血管与组织之间液体交换功能紊乱所致的肺含水量增加。双肺呼吸音粗，左肺底闻及湿性罗音。 （4）心尖搏动在左锁骨中线第五肋间外2 cm,心前区闻及三级收缩期和二级舒张期杂音。风湿性心内膜炎的心脏听诊为瓣膜病变、早搏。心界向左扩大，心率快，率齐，心音有力，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音。 （5）患者少尿和腹胀。

风湿性心内膜炎的心衰体征1——部分器官灌流不足

二尖瓣狭窄

左心室灌流不足

体循环血量减少

器官血流重新分配

维持正常 血流量减少

心、脑 骨骼肌、肾脏

（乏力、无少尿） （6）患者气促、不能平卧。

风湿性心内膜炎的心衰体征2——肺循环淤血

肺充血水肿，气体交换障碍——气促（劳力性呼吸困难）

迷走神经兴奋—→心脏活动抑制，心衰症状加重，支气管收缩，气道阻力增大—

→呼吸困难加剧——夜间憋喘（夜间阵发性呼吸困难）

下肢静脉回流，肺淤血加重，膈肌位置高，肺活量小——不能平卧（端坐呼吸） （7）患者两下肢浮肿，右下肢为甚。

风湿性心内膜炎的心衰体征3——体循环淤血

肺动脉高压

右心室血液不能顺利排出

右心血液淤积，扩张肥大

右心衰

体循环静脉血液淤积

心性水肿（双下肢浮肿）

3．患者死亡的原因是什么？

血栓导致的血液循环障碍：患者久病卧床休息导致血液凝固性增加，血流缓慢形成血栓。昨日活动后血栓脱落，由右下肢股静脉随血液循环进入肺动脉主干的左分支内造成血循环障碍，突然发生气促、紫绀、休克后因呼吸循环衰竭抢救无效而死亡。

病例分析：（关键点）

1.

1）风湿性心内膜炎（二尖瓣狭窄伴关闭不全：依据：心前区闻及三级收缩期和二级舒张期杂音）、

2）全心衰（依据：肺淤血、肝肿大、腹水）、风湿性关节炎 3）肺出血性梗死（依据：左肺多处楔形实变区（暗红色）。 4）肺动脉栓塞（依据：肺动脉主干的左分支内有4cm长，直径1cm的血栓栓塞。） 5）右肾梗死（依据：左心房后壁心内膜粗糙，可见少许已机化的附壁血栓提示有可能血栓脱落栓塞在肾动脉）

2. 风湿病-二尖瓣狭窄伴关闭不全-左心衰-肺淤血-右心衰-双下肢淤血、水肿-下肢静脉内血栓形成、脱落-栓塞在肺动脉主干左分支内

病变解释临床症状：如因为肺淤血导致患者咳粉红色泡沫样痰或铁锈色痰。近一年来心悸气急加重，口唇紫绀，夜间常端坐呼吸，不能平卧...........

3.肺动脉栓塞