工程项目竣工验收报告书

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编号：HLBL-JS-QR-01

中国华粮物流集团北良有限公司

工程项目竣工验收报告书

工程项目名称： 施 工 单 位： （公章） 施工单位项目负责人： 项目建设主管部门项目负责人： 验 收 时 间：

填表说明

一、工程阶段验收填写表01，按表格附注要求及表格内容填写齐全、准确。 二、工程初验收填写封面、表02～表07，按表格附注要求及表格内容填写齐全、

准确。表08～表21，要求空白表格随工程初验收表格一同提报。

三、工程正式验收填写表08～表13、表20、表21，按表格附注要求及表格内容填

写齐全、准确。

四、工程竣工验收后的资产交接填写表14～表19，按表格附注要求及表格内容填

写齐全、准确。

五、信息、咨询、论证、勘察、设计、监理等技术服务项目的正式验收填写封面、

表02、表03、表08、表10、表11，按表格附注要求及表格内容填写齐全、准确。如为阶段验收填写表01，若涉及质保填写表20、表21。

表01 工程名称 施工单位 开工日期 验 收 内 容 及 完 成 情 况 工程阶段验收单

工程造价 监理单位 验收阶段 898620.53元 大连泛华工程建设监理有限公司 阶段验收 大连热力分公司增设除盐水管道项目 大连北良锦良实业有限公司 2016年 11月 15日 监理 单位 （公章） 意见 年 月 日 年 月 日 验 收 办 意 见 项目建设主管部门意见 年 月 日 注：1、该表只适用于对按合同规定的进度款支付条件的符合性的验收，只作为付款的依据，

阶段验收不代表对任何质量方面的最终认可。有工程监理的项目需附齐有关支付表单。

2、本表由项目建设主管部门填写。

表02

工程竣工验收总说明

施工单位： （公章） 注：本表由施工单位填写。

表03 工程名称 施工单位 开工日期 工程竣工验收申请报告书

年 月 日 工程造价 监理单位 完工日期 元 年 月 日 主 要 工 程 内 容 质 量 自 检 情 况 本工程合同项下的工程内容已于 年 月 日完工，并经自检合格，请建设单位组织竣工验收。 项目负责人： （公章） 年 月 日

注：本表由施工单位填写。

表04 序号 工程未完内容明细表

未完成原因 完成时间 备注 工程内容或部位 1 2 3 4 5 项目项目负责人： 建 设 主管 部 年 月 日 门 监理负责人： 监 理 单（章） 位 年 月 日 项目负责人： 施 工 单（章） 位 年 月 日 注：1、工程未完内容是指少数非主要设备及某些特殊材料短期内不能解决，或工程虽未按设

计规的规定的内容全部建成，但对投产、使用影响不大，并经建设单位同意的工程内容。 2、本表由项目建设主管部门填写。

表05

整改通知单

：（施工单位）

你单位承建的 工程已报竣工验收申请，我单位于 年 月 日组织了对该工程的初验收，按照国家工程竣工验收规范和施工合同的规定，存在下列问题，必须按规定的时间整改完毕，并报复验。

整改内容明细表

序号 部位 存在问题 整改完成时间 项目负责人： 项目 建设 主管 部门 年 月 日 监 理 单 位 监理负责人： （章） 年 月 日 施 工 单 位 项目负责人： （章） 年 月 日 注：本表由项目建设主管部门填写。

表06

工程竣工初验情况报告表

年 月 日 施工单位： 监理单位： 建设单位： 工程名称 完工时间 参加 初验 人员 初 验 情 况 工程地点 初验时间 年 月 日 监理单位意见： （章） 初 验 意 见 项目建设主管部门意见： 年 月 日 年 月 日 注：本表由项目建设主管部门填写。

表07

工程结算意见

编制人：

注：本表由项目建设主管部门填写。

表08

项目验收组成员名单

单位或部门 职务或职称 姓 名 （组长）

注：本表由验收委员会办公室填写。

表09

工程竣工验收意见备忘录

竣工时间 内 容 年 月 日 工程名称 验收组负责人： 建 设 单 位 年 月 日 注：本表由项目验收组填写。

监理负责人： 监 理 单 位 （章） 年 月 日 项目负责人： 施 工 单 位 （章） 年 月 日

表10 工程名称 名称 档 案 内 容 技术文件 竣工图 其他原始备查资料 施 工 单 位 监 理 单 位 项目 建设主管 部门 项目负责人： 年 月 日 监理负责人： （公章） 年 月 日 项目负责人： （公章） 年 月 日 工程竣工档案交接证书

份数 竣工时间 总页数 年 月 日 备注

档案 管理部门 接收人： 年 月 日 注：本表由项目建设主管部门填写，验收办组织会签。

表11 工程名称 开工日期 完工日期 验收日期 工程竣工验收签证书

施工单位 监理单位 合 同 号 合同造价 元 年 月 日 年 月 日 年 月 日 项目建设主管部门意见： 年 月 日 项目验收组意见： 项 目 验 收 意 验收委员会办公室意见： 见 验收委员会副主任意见： 年 月 日 验收委员会主任： 监 理 单（签章） 位 年 月 日 监理负责人： （签章） 年 月 日 项目负责人： 施 工 单 （签章） 位 年 月 日 年 月 日 年 月 日 建 设 单 位

注：本表由项目验收组填写，验收办组织会签，各部门负责人签署。

表12

工程结算最终意见

编制人：

注：本表由项目验收组填写。