电复律(中级班讲义)

电复律是使用除颤仪来消除严重心律失常的一项救治措施。本章节主要内容包括：①电复律的概念与指征、②除颤仪的原理与分类、③操作步骤与注意事项、④除颤复苏的联合应用、⑤除颤仪的维护与保养

一、电复律的概念与指征 （一）电复律的概念

在正常情况下，心脏冲动起源于窦房结，沿传导系统依次传导，引起心脏跳动；但是，假如冲动起源或者传导异常，就会使心脏跳动的频率与节律发生紊乱，即心律失常。在一般情况下，可以使用药物治疗心律失常，然而如果发生的是严重的快速性异位性心律失常，并且伴有血液动力学障碍，则需要采用电复律的方法进行救治。

在发生严重的快速性异位性心律失常时，利用除颤仪释放的强大瞬时电脉冲电击心脏，使全部心肌同时完成去极化，电活动停止，导致心律失常的“折返环”或异位兴奋灶被消除，这样心脏最高自律性起搏点——窦房结，便获得重新主导心脏节律的机会。这种救治方法称为电复律。简而言之，电复律就是利用外加的瞬时电脉冲来消除快速性异位性心律失常，使窦房结获得重新主导心脏节律机会的一种救治方法。

承载电复律技术的仪器——除颤仪（Defibrillator），迄今问世已有半个多世纪之久。1947年，贝克（Beck）医生首次在开胸手术中，用交流电电击心室颤动（室颤）的心脏而使室颤停止；1956年，佐尔（Zoll）医生使用第一台体外除颤仪（图1），在不开胸的情况下成功挽救了室颤者的生命。由于电复律最初用于终止室颤的发作，故当时称作电除颤；此后佐尔医生又将电复律的应用范围，由室颤扩大至其他一些严重的心律失常。1962年，劳恩（Lawn）医生证明直流电除颤的效果比交流电更好，于是后来绝大多数除颤仪便采用直流电除颤技术。

（图1：早期除颤仪——PM-65型除颤仪） （二）电复律的模式

电复律是通过除颤仪实施的，根据除颤仪电脉冲的释放是否与患者心电R波同步，电复律有“同步”与“非同步（异步）”两种模式。

1、同步电复律：如果除颤仪电脉冲释放受患者心电R波控制（由R波触发放电），那么这种电复律即为同步电复律。同步电复律能够确保电脉冲恰好落在患者心电R波的降支上，避开心肌的易损期。

2、非同步电复律：如果除颤仪电脉冲释放不受R波控制，即与患者心电R波无关，那么这种电复律即为非同步电复律。非同步电复律习惯上称作电除颤。

“非同步”为除颤仪的默认模式；也就是说，当开启具有同步功能的除颤仪进行电复律时，如果不对电复律的模式加以选择，则仪器默认为非同步模式。

（三）电复律的指征

电复律用于消除严重的快速性异位性心律失常，那么具体说它们都是哪些心律失常呢？下面就来谈谈电复律的指征即适应症。

1、同步电复律的适应证：由“折返”所导致的室上性心动过速（室上速）、心房颤动（房颤）、心房

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扑动（房扑），以及单形性室性心动过速（室速），伴有严重的血液动力学障碍，即为同步电复律的适应证。

同步电复律的禁忌症包括绝对禁忌症和相对禁忌症。绝对禁忌症有：①洋地黄性心律失常，②室上速合并完全性房室传导阻滞，③“病态窦房结综合征”（病窦），④无奎尼丁（或胺碘酮）维持治疗的条件，⑤近期动脉栓塞或超声心动图显示房内血栓而未抗凝等。相对禁忌症为：①洋地黄中毒或低血钾未纠正，②甲状腺功能亢进（甲亢）未控制，③风湿活动或急性心肌炎，④心力衰竭（心衰）未纠正。

同步电复律在复律之前需要做一系列的准备工作，复律前后还要维持用药，并且还有一些禁忌症，基层部队一般没有开展同步电复律治疗的条件。

2、电除颤的适应证：电除颤即指非同步电复律，其适应症主要包括室颤与无脉性室速。心室扑动（室扑）通常为室颤的前奏，也被视为电除颤的适应证；此外多形性室速由于QRS 形态和频率不规则，除颤仪难以或不能对QRS波群实现可靠的同步化，故对此类患者实施电复律时，只能采用非同步模式。室颤与无脉性室速为常见于心脏骤停的致命性心律失常，必须立即消除之，因此它们也被称作电除颤的紧急与绝对适应证。

事实上，心脏骤停包括四种心律类型——室颤、无脉性室速、无脉性心电活动（pulseless electrical activity，PEA）与心搏停止，其中室颤或无脉性室速通常是心脏骤停早期最常见心律类型，电除颤为最佳急救措施；但是心脏骤停一旦发展为无脉性心电活动或心搏停止，则不能进行电除颤。以往曾有主张对心脏骤停不问心律类型，一律给予电除颤（“盲目电除颤”），现如今不宜提倡。

二、除颤仪的原理与分类 （一）除颤仪的结构

从组成结构上看，除颤仪由主体与电极板组成，此外除颤仪还配备数量不等的附件，例如导电膏、电源线、心电监护导联线等。

（二）除颤仪的原理

除颤仪的工作原理与电路结构密切相关。除颤仪的电路结构主要包括充电电路与放电电路，以及相应的控制电路（图2）。

（图2：除颤仪的电路结构）

除颤仪的工作原理涉及充电与放电两个过程。除颤仪首先通过充电电路将既定能量储存于电容，并形成数千伏的高电压（充电过程）；然后在接到放电指令后，电容所储存的能量即通过与人体形成的放电电路，以电脉冲的形式释放，心脏接受1次电击（放电过程）。

上述过程涉及以下电学公式：

①充电过程 W=(1/2)CU2（W、C、U分别代表能量、电容、电压）。例如，当电容为50 μF，电压为4000 V时，能量W=(1/2)×(50×10-6) ×40002=400 J。

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②放电过程 W=UIt（I与t分别代表电流与时间），I=U/R（R代表阻抗，主要包括经胸电阻与仪器内部阻抗）。需要指出的是，电流而非能量是电复律成功与否的决定因素；通过心脏的电流过大可能损伤心肌，过小可能无效。

（三）除颤仪的性能

除颤仪的性能与几个指标参数密切相关，主要包括最大储存能量、实际释放能量、能量释放效率、最大储能时间以及最大释放电压。

1、最大储存能量：指除颤仪在充电过程中电容所能储存的最大能量。最大储能值一般以不大于400 J 为宜，超过400 J易对心肌造成明显损伤。

2、实际释放能量：指除颤仪实际向人体释放的能量。该指标十分重要，因为它直接关系到实际电击剂量。除颤仪在释放电能时，经胸电阻、仪器内部阻抗（例如电容器内部阻抗）、电极－皮肤界面电阻、电极接插件接触电阻等，都要消耗电能。

3、能量释放效率：实际释放能量和储存能量之比称为能量释放效率。不同的除颤仪具有不同的能量释放效率，大多数在50 %～80 %之间。

4、最大储能时间：在充电过程中电容获得最大储能值所需要的时间称为最大储能时间。最大储能时间越短越好，一般在数秒至十余秒范围内。

5、最大释放电压：指除颤仪以最大储存能量向一定负荷释放能量时在负荷上形成的最高电压。国际电工委员会规定，除颤仪的最大释放电压不应超过5000 V （100 Ω负荷）。

（四）除颤仪的分类

根据电脉冲方向、功能多寡、自动化程度，除颤仪有三种分类方法。 1、单相波与双相波除颤仪

（1）单相波除颤仪：单相波除颤仪释放单向电脉冲，即电流以一个方向通过心脏（图3A）。单相波除颤仪又分成单相衰减正弦波型（monophasic dumped sine waveform，MDS）除颤仪和单相切角指数波型（monophasic truncated exponential waveform，MTE）除颤仪。目前基层部队配发的除颤仪一般均为单相波除颤仪，例如Cardioserv型除颤仪与普美康Defi-B型除颤仪就属于MDS除颤仪。

（图3：单相波与双相波除颤仪电脉冲示意图）

（2）双相波除颤仪：双相波除颤仪释放双向电脉冲，即先后有两个方向相反的电流通过心脏（图3B）。双相波除颤仪以双相切角指数波型（biphasic truncated exponential waveform，BTE）和双相方波型（rectilinear biphasic waveform，RBW）两种技术为代表。

双相波除颤仪的电流峰值较低（或电流相对恒定），所需的能量较小，因而对心肌功能的损伤较轻；此外，双相波除颤仪的除颤成功率尤其是首次除颤成功率较高。因此，近年双相波除颤仪呈现取代单相波除颤仪的趋势。

2、单一功能与多功能除颤仪

（1）单一功能除颤仪：单一功能除颤仪有时称作除颤器（例如普美康Defi-B型除颤仪），它只有电除

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颤一项功能，一般需要与心电监护仪配合使用，否则就无法判断除颤指征。

（2）多功能除颤仪：多功能除颤仪除了能够进行电除颤之外，还具有心电监护功能。Cardioserv型除颤仪就属于此类，其全称为Cardioserv型除颤监护仪。此外，有的多功能除颤仪还配置有血氧饱和度监测甚至临时心脏起搏功能。

3、手动与自动除颤仪

（1）手动除颤仪：手动除颤仪只能由受过训练的专业人员使用，例如Cardioserv型除颤仪。 （2）自动除颤仪：自动除颤仪是一种小型化的、自动化程度极高的除颤仪，包括植入型转复除颤器（implantable convertor-defibrillator，ICD）与自动体外除颤仪（automated external defibrillator，AED）。自动体外除颤仪可以由接受过培训的非专业人员使用，近年在欧美国家已经进入公众普及阶段，即所谓“公众启动除颤”（public access defibrillation，PAD）计划；此外，美军已将自动体外除颤仪配发到作战部队使用。

三、操作步骤与注意事项 （一）操作步骤

电除颤是所有军医必须掌握的急救技术，其步骤主要包括选择能量与充电放电等。下面以基层部队装备的主力机型——Cardioserv型除颤仪为例，介绍电除颤的操作步骤。

步骤1——开启仪器

打开除颤仪开关，仪器开启并迅速完成自检。如果仪器未连接交流电源，则仪器依靠自身电池工作。 开启后，仪器默认为非同步模式。 步骤2——选择能量

将能量选择旋钮旋转至所需能量。当选中某一能量后，屏幕上就会出现相应的能量数值。Cardioserv型除颤仪具有“Autosequence”（自动能量序列）功能，如果将能量选择旋钮旋转至该位置，则由仪器自动选择能量（成人适用）。

步骤3——涂导电膏

将导电膏均匀地涂抹于电极板。涂抹方法为，首先将适量导电膏挤在一块电极板上，然后将两块电极板板面对合，互相揉搓，平行拉开。

导电膏的作用是消除电极板与皮肤之间的空隙，降低“极板－皮肤”界面的电阻。 步骤4——置板认颤

“置板认颤”的含义是放置电极板，确认室颤（或无脉性室速）。将两块标有“STERNUM”（胸骨）和“APEX”（心尖）字样的电极板分别置于右侧锁骨下和左乳外侧（电极板中心位于左腋中线第五肋间），即所谓“前－侧”位。其他放置电极板的位置有“尖－后”位［前电极位于心尖处，后电极位于右或左上背部（避开肩胛骨与脊柱）］与“前－后”位［前电极位于心前区（胸骨左缘第３与第４肋间），后电极位于左肩胛下］，在个别情况下可根据需要采用。

在屏幕上迅速通过电极板导联确认室颤或（无脉性）室速。 步骤5——提醒站开

高声提醒旁观者“站开！”，或者高喊——“我要进行电除颤，请大家闪开！” 提醒的目的是防止发生意外伤人事故。

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步骤6——充电放电

操作者右手拇指按下所持电极板手柄上的充电键，充电完成后屏幕上的能量数值字体变得粗大，蜂鸣器发出快速的“嘀嘀”声，提示充电完成。

再一次提醒“站开！”，在确认没有人接触患者的情况下（操作者身体也不能接触患者），双手拇指同时按下两块电极板手柄上的放电键，完成一次电击。

步骤7——关机归零

当不需要除颤时，将能量选择旋钮旋转至心电监护位置，然后关机；也可直接旋转至关机位置。 操作提示

①除颤仪在完成充电之后，如果在规定时间内未实施电击放电，则能量在仪器内部自行释放；操作者如需进行电除颤，应重新按下充电键。

②Cardioserv型除颤仪配有记录仪，电击之后记录仪自动打印一幅16 s除颤前后心电图。此外，右手电极板（标有“APEX”）手柄上有打印控制键，可随时手动控制打印心电图。

③电除颤操作结束时必须在关机状态下擦拭电极板。 ④可利用除颤仪的心电监护功能进行连续心电监护。

普美康Defi-B型除颤仪的电除颤操作步骤与Cardioserv型除颤监护仪大致相同，只是个别顺序不同，操作者只需根据仪器面板上的步骤提示依次进行即可。操作提示：①在使用普美康Defi-B型除颤仪进行电除颤时，仪器必须交流电源断开；②电极板持拿手法比较特殊（见仪器说明书或使用手册）。

（二）能量方案

尽管电流是电除颤成功与否的决定因素，但是现有的除颤仪仍将能量作为可供选择的参数。在进行体外电除颤时，操作者应根据除颤仪类型（即单相波或双相波）选择能量。成人（＞8岁或进入青春期后）电除颤所需能量大小与个人体重无关，具体规定如下：

①单相波除颤仪选择较高能量。根据《2005国际心肺复苏与心血管急救科学推荐治疗共识》（《共识》），以及美、欧相关新版指南，无论是首次电击还是后续电击，一律选择360 J（能量恒定方案）。

②双相波除颤仪选择较低能量。BTE除颤仪为150~200 J，RBW除颤仪为120 J，后续电击选择相同或递增能量。如果操作者不清楚这两种双相波除颤仪的区别，也可“错误”地选择200 J。

（三）注意事项

在使用除颤仪进行电除颤时，应注意以下事项：

1、干燥绝缘：患者胸部皮肤清洁，干燥；身体与地面应是绝缘的；电极板手柄与操作者双手应干燥。 2、极板问题：电极板应涂导电膏，紧贴皮肤并施加一定压力（大约8~10 kg），两块电极板之间的距离＞10 cm。

3、断开设备：断开与患者相连的其他导电设备，以免损坏，除非它们具有“抗除颤”功能。 4、提醒站开：放电之前务必提醒旁观者站开，操作者身体也不能接触患者。

5、不良反应：电除颤可能造成不良反应，例如心肌损伤、心律失常、皮肤灼伤、低血压、栓塞、肺水肿等，严重者给予酌情处置。

6、电磁干扰：在电除颤之后利用仪器进行心电监护时，还应注意电磁干扰问题。电磁干扰表现为图形紊乱与字符抖动。此时需要判断或找到干扰源（例如附近处于通话中的手机或使用中的高频电刀），并

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采取措施加以避免（例如关闭手机或移走高频电刀）。

四、除颤复苏的联合应用

电除颤是对心脏骤停实施的急救措施，必须尽早实施，即“早期电除颤”。电除颤每耽搁1 min，心脏骤停的生存率就会降低7%~10%。所谓“早期电除颤”乃指在心脏骤停发生的最初3~5 min内所实施的电除颤。美国心脏协会（American Heart Association，AHA）将早期电除颤的时间界定为院外不超过5 min，院内不超过3 min。

但是在心脏骤停的急救中，不能孤立地看待电除颤的作用，也就是说电除颤必须与心肺复苏联合应用。 （一）急救流程

针对心脏骤停所实施的基础生命支持（basic life support，BLS）流程依次包括初步判断、开放气道、尝试呼吸、心肺复苏与电击除颤。

1、初步判断：心脏骤停可以发生在院内，但多数发生在院外。如果发现某人突然昏倒即没有反应（或意识丧失），肢体不能活动，呼吸停止（有时表现为濒死呼吸），即应意识到发生心脏骤停。此时应设法呼救求援（例如拨打120急救电话）。

2、开放气道：采用“仰头抬颏法”开放气道（如怀疑有颈椎损伤，则采用“托颌法”开放气道），检查是否有呼吸。如无呼吸，即给予尝试人工呼吸。

3、尝试呼吸：给予2次人工呼吸，观察对通气是否有反应（“循环征象”），同时检查大动脉搏动（时间＜10 s，可能不可靠）。如果对通气没有反应，颈动脉搏动消失，立即开始心肺复苏。

4、心肺复苏：心肺复苏包括胸部按压与人工呼吸。成人按压位置在胸廓中部胸骨下1/2，男性即两乳头连线中点；按压频率为100次/min；按压与呼吸次数之比为30:2。但是心肺复苏只是暂时维持人工循环或者延长除颤“时间窗”，电击除颤才是“激活”心脏的救命一击。

5、电击除颤：除颤仪应尽快到达现场，有除颤指征者应立即电击除颤。 （二）联合方案

根据《共识》与美、欧相关新版指南，电除颤与心肺复苏的联合方案是——“1次电击＋5组（2 min）心肺复苏”。每组心肺复苏包括30次胸部按压与2次人工呼吸，5组心肺复苏大约需要2 min时间。电击之后不要立即分析心律与检查“循环征象”或颈动脉搏动，而应立即接以心肺复苏（尤其是胸部按压），分析与检查应在进行5组（2 min）心肺复苏之后进行。如果首次电击未获成功，则继续给予“1次电击＋5组（2 min）心肺复苏”……如此循环往复。

以往电除颤与心肺复苏的联合方案为“3次电击+1 min心肺复苏”，其缺点为电击次数过多，电击之后分析与检查过频，对胸部按压干扰过多。

五、除颤仪的维护与保养

作为急救装备，除颤仪必须始终处于可供使用状态，这就需要对仪器进行必要的维护与保养。基层部队除颤仪的使用频次不高，尤其要对除颤仪的维护与保养给予重视。

（一）日常维护

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日常维护包括人员要求、存放条件、安全相关、清洁擦拭四个方面内容。

1、人员要求：应指定人员进行日常维护，该人员需要具备的条件包括：①一定电学知识，②熟悉仪器使用，③受过相关培训。

2、存放条件：存放条件或环境对除颤仪具有影响，其要求为：①置于干燥环境，②避免阳光直射，③连接交流电源（仪器平时应与交流电源相连接，使电池保持充电状态）。

3、安全相关：除颤仪是使用高电压与高能量的急救装备，为确保操作者与患者安全，应日常检查：①外壳是否破损，②导线是否裸露，③电源是否合格。如果仪器外壳破损，导线裸露，则不得使用；此外，外接交流电源应合符仪器要求（参见仪器说明书或使用手册）。

4、清洁擦拭：在清洁擦拭时应注意：①关机擦拭机体，②抹布不能过湿，③锐器勿刮极板（即不能用锐利的金属刮除电极板上粘附的污物，以免划伤电极板的金属板面）。

（二）定期维护

除颤仪的定期维护包括仪器月检与电池保养两项内容。

1、仪器月检：即每月对除颤仪进行1次例行检查，检查的主要项目包括： （1）供电检查：通过电源线将仪器连接于交流电源，检查电源指示灯是否亮起。 （2）仪器自检：开启仪器，检查仪器自检情况，注意是否有错误提示。

（3）放电试验：放电试验用于检查除颤仪的充电单元与放电单元。步骤如下：①开机。②选择360 J能量。③充电。如果仪器不能完成充电，说明充电单元有问题，应与维修中心联系。④放电。如果仪器不能完成放电，说明放电单元有问题，也应与维修中心联系。

在进行放电试验时电极板置于原位（卡槽内）。不要将电极板拿在手中对向人体，也不能将两块电极板直接接触（短路）放电。

2、电池保养：除颤仪的电池具有一定使用寿命，保养有助于延长使用寿命，否则电池可能提前报废。 （1）充电状态：在连接于交流电源的情况下，电池处于充电状态，此时电池指示灯闪亮（充满后持续亮起）。为保证仪器在紧急情况下可供使用，建议除颤仪平时与交流电源保持连接状态。

（2）每月维护：每月进行1次仪器维护，使用频次不高的除颤仪，也可每隔3个月进行1次。方法为：①断开交流电源，②耗光电池电量（开启仪器处于心电监护状态，或者连续多次360 J放电），③重新给电池充电。

（3）重新激活：在使用过程中，一些电池可能产生“记忆效应”，可通过连续几次充、放电（充满、放光）消除之。这就是电池的重新激活。重新激活有助于使电池重新“焕发青春”。

附：除颤仪除颤功能的快速检测

除颤仪的除颤功能是否完好在于平时的维护与保养，以及严格的“专业技术检测”（由维修中心的专业人员进行），但是如果时间不允许，也可临时通过一种快速检测，来粗略判断仪器的除颤功能。即，取下除颤电极板，将一块大小合适的肥皂夹持在两块电极板中间，然后进行充电与放电。放电时可见电火花（大小与选择的能量有关），说明仪器除颤功能尚存。放电时要注意人体不能触及电极板，也不能将两块电极板直接短路放电。此法只是一种权宜之计，不能代替严格的“专业技术检测”。

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