压浆试块委托单

02 试验任务委托单 表号：铁建试通管

批准文号：铁建设函[2009]27号

样品名称 送样编号 产地厂名 试样数量 规格种类 代表数量 取样地点 样品描述 取样日期 工程名称 施工部位 检验标准 试验项目

委托单位 委托编号 压浆试块 设计强度等级： 拟配强度等级： 要求坍落度： cm 实测流动度： S 水泥品种及等级： 厂别： 出厂日期： 试验编号： 砂子产地及品种： 细度模数： 含泥量： % 试验编号： 外加剂名称： 产 地： 占胶材用量的： % 理论配合比： 其他说明 配合比编号： 材料名称 水泥 水 砂子 石子 掺合料 外加剂 每立方米用量（Kg） 制模日期： 要求龄期： 要求试验日期： 试块收到日期： 试块养护条件： 试块制作人： 试样验收意见 收样日期 取样人 委托人 住址及邮编 收样人 取样见证人 委托单位负责人 联系电话 预计报告发出日期