－２８－ ＴＯＤＡＹ ＮＵＲＳＥ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ，２０１３，Ｎｏ．１１ 综合管理对降低医嘱缺陷发生率的研究 李友良 摘要目的调查医生在开具医嘱过程中存在的缺陷，并提出相关管理对策，使医嘱缺陷发生率降低。方法２０１０年３月～２０１２年２月 采用整群抽样方法选择每年１７０００１９＇０医生开具尚未执行的医嘱作为调查对象，由主班护士检查医嘱的准确性，发现医嘱缺陷及时与医 生沟通并更正医嘱缺陷，登记《医嘱缺陷登记表》，每月底由科控员将资料上报质控科，质控科对上报资料进行统计分析，查找原因，并 提出整改措施在科主任会上反馈。结果２０１０年３月～２０１１＃－２月发现医嘱缺陷６８６起，占０．０４％。２０１１＃－３月～２０１２年２月发现医嘱缺陷 ３８１起，占０．０２％。其中医嘱药物剂量缺陷，位居第１位；医嘱用法缺陷，位居第２位。职称为经治医生所开具的医嘱缺陷位居第１位。职称 为护师的主班护士杜绝医嘱缺陷位居第１位。错误医嘱发生的时间为上午９～１０点最高。结论故的发生。 建立有效的医嘱缺陷管理制度，加强医 嘱的规范化管理，加强法制教育，提高护士对医嘱缺陷的识别能力，提升有意注意力，可以避免因医嘱缺陷而造成的医疗、护理差错事 关键词：医嘱缺陷；相关因素；管理对策 中图分类号：Ｒ１９９ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—６４１１（２０１３）１１—００２８—０３ １．２方法 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，是护理人员对 患者施行诊断和治疗措施的依据。医嘱缺陷往往是构成医疗差错 的危险因素，而医疗差错又是构成医疗事故的危险因素。《护士条 例》第十七条明确指出护士对合作伙伴一一医生的诊疗方案具有 监管的责任。护士执行了有缺陷的医嘱，由此产生的后果，护士应 承担相应的法律责任。笔者通过调查医生所开具尚未执行的医嘱 １．２．１ 医嘱缺陷登记表的设计 由医院相关领导、质控科成员、 各临床科室护士长及科控员共同讨论并制定医嘱缺陷上报流程， 在文献研究、专家咨询的基础上由质控科设计《医嘱缺陷登记表》 发放到各临床科室，登记表包括医嘱缺陷发生的时间、错误医嘱 类别、原因、所开具医嘱医生的职称、发现缺陷护士的职称、所产 生的后果等。 存在的缺陷，并设计医嘱缺陷登记表，制定规范的上报流程，并对 上报资料进行统计及分析，从中发现问题，总结经验，以探索医嘱 的安全管理途径，确保医疗护理安全，现报告如下。 １资料及方法 １．１一般资料 ２０１０年３月～２０１２年２月采用整群抽样方法选择全院１７个科室 １．２．２医嘱缺陷的登记按《病历书写规范与管理规定及病例医 疗质量评定标准》的要求Ⅲ，由主班护士负责检查及审核医嘱情 况，发现医嘱缺陷及时与开具医嘱的医生交流，及时更改医嘱缺 陷，并将医嘱缺陷及时登记，每月由科控员上交质控科，质控科每 月底对上报资料进行统计分析，查找医嘱缺陷原因，在全院科主 任会议及质控员会议上进行反馈，提出整改措施。 １．２＿３数据整理与分析质控科定期下病房对整改效果进行检 查，每年进行资料统计分析，进一步查找医嘱缺陷相关因素，并及 住院患者医生所开具尚未执行的医嘱作为调查对象，并将医嘱缺 陷相关资料登记上报。 工作单位：４１０００６长沙收稿日期：２０１２—１１－０９ 意义（Ｐ＜Ｏ．０５）。这可能与招聘护士相对较年轻，身体机能较好，且 多数仍未结婚，没有家庭的压力有关系。但无论招聘护士还是正 式护士，均长期处于工作量大、体力工作相对较多、较为紧张的工 作环境中，承受着巨大的压力，所以各维度的得分均不高Ｉ９・ｌＯ］。 ４小结 湖南省长沙市第四医院质控科 时进行反馈分析，以提高医务人员安全意识，重视医嘱的规范管 理。 李友良：女，大专，副主任护师 １－３评价方法 社．２０００：７－８． ４王志稳，尚少梅，陈静，等．北京市三级医院招聘护士工作满意度 与压力源的调查ｌＪ］．中国护理管理，２００８，８（９）：２３～２６． ５ 罗涛，赵丽萍，谭雪军．对招聘护士身心体验的质性研究ｌＪ］．护理 管理杂志，２００７，７（８）：１－４． ６王理瑛，侯燕，颜萍．合同护士工作倦怠影响因素的相关性研究 『Ｊ］．护理学杂志，２００８，２３（１８）：４９～５１． ７颜萍，董正惠，汪惠才，等．招聘护士工作满意度与工作压力源的 相关性分析ＩＪ】．护理学杂志，２００８，２３（８）：１～３． ８樊变兰，冯爱萍，范改萍，等．加强招聘护士的管理【Ｊ】．护理研究， ２００７，２１（３）：２６２． 招聘护士对护理职业认同感低，超过一半的招聘护士想改行。 人事部门在招聘时应注意了解应聘者的从业动机和个人内在需 求，以选择合适的人员；注重人文关怀和情感教育，提升护士对护 理工作的热爱程度；明确护理人员的职责，设立激励机制，增加其 职业认同感。 参考 文 献 １ 侯淑肖，尚少梅，陈静，等．北京市二级甲等医院招聘护士工作满 意度调查分析『Ｊ］．中国护理管理，２００９，９（１）：５０～５３． ９徐华．聘用招聘护士规范化管理与综合素质的培养探讨『Ｊ１．中国 误诊学杂志，２００７，７（２９）：７０３６～７０３７． １０陈妙虹，徐朝艳，成守珍，等．职业压力对合同护士生存质量的影 响【Ｊ］＿现代临床护理，２００９，８（１０）：６－９． ２李小妹，刘彦君．护士工作压力源及工作疲渍感的调查研究ＩＪ１． 中华护理杂志，２０００，３５（１ １）：６４６～６４９． ３方积乾．生存质量测定方法及应用ｆＭ］．北京：北京医科大学出版 （本文编辑：曹思军张平） 当代护士２０１３年１１月下旬刊 －２９－ 调查分析医嘱缺陷类型以及医嘱缺陷发生在医生中的分布 情况，以及错误医嘱高发的时间点。 １－４统计学方法 所有数据均采用ＥｘｃＥＬ进行分析与统计。 ２结果 月￣２０１２年２月共调查全院１７个科室住院患者医嘱１７０００例，本院 护士发现并杜绝的医嘱缺陷有３８１例，占０．０２％。实施干预措施后 医嘱缺陷逐步减少。从缺陷发生的原因，不同的医师的发生次数， 不同职称护士发现并杜绝错误医嘱的情况按时间段进行统计学 分析，发现实施干预措施后医嘱缺陷逐年减少，表明本院所实施 的对策是有效可行的。 ２０１０年３月～２０１１年２月共调查１７个科室住院患者医嘱１７０００ 例，本院护士发现并杜绝的医嘱缺陷有６８６例，占０．０４％。２０１１年３ ２．１医嘱缺陷类别的情况分析，见表１。 例 表１ 医嘱缺陷类别情况分析２．２医嘱缺陷发生在不同职称医生的分布情况，见表２。 表２ 医嘱缺陷发生在不同职称医生的分布例 ２－３不同职称护士发现并杜绝医嘱缺陷的分布情况，见表３。 表３ 不同职称护士发现并杜绝医嘱缺陷的分布例（％） ２．４错误医嘱好发于上午９～１０点。错误医嘱发生在２４ ｈ时间分布情况，见表４。 表４错误医嘱发生在２４ ｈ时间的分布情况例 时间 ２点 ３，ｆ ７，ｆ ８Ａ ９点 １０点 １１点 １２，ｆ １３点 １４点 １５点 １６点 １７点 １８点 １９Ａ ２０点２１点２２点２３点 ２０１０正 ５ ２ ５ ４ ２８１ １９７ ４６ ２２ ８ ７ ３５ ４２ ６ ７ ５ ４ ６ ３ １ ２０１１年 ３讨论 １ ３ ０ ６ １７２ １２０ ２０ １８ ５ １ ７ １７ ９ ５ １ ３ ３ １ １ 具医嘱、治疗最集中时间，所以，医嘱缺陷的高发时段在９～１０点。 ３．１结果分析 ３．２综合管理对策 ３．２．１建立有效的管理制度，加强医嘱的规范化管理通过对医 嘱缺陷的调查，及时向相关领导汇报，加强对医嘱开具及处理流 程的学习，规范医生正确书写医嘱，严格执行“医嘱制度”，科主任 及职能科室加强检查督促，发现医嘱缺陷及时组织进行分析讨论， 并提出整改措施。质控科将每月上报的医嘱缺陷进行统计分析， 在科主任会上进行通报，提出相应的整改及奖罚措施。要求医生 在开出医嘱后认真检查医嘱是否符合要求。认真按“自查一他查一 ３．１．１从表１中可以看出，目前发生医嘱缺陷主要原因为剂量和 用法错误，同一种药物有不同的剂型及用法，不同的患者用药的 剂量及用药的方法是不同的。医生所开医嘱未注明剂量、浓度、时 间及用法，护士将无法执行医嘱。该开单位的药物未开单位，如； 西地兰，０．４；阿托品，０．５；氨茶碱，Ｏ．２５ ｍｇ，不写单位或单位错误使 该药剂量扩大或缩小了１Ｏ０ｏ倍。 ３．１．２其次漏开医嘱及药名写错，该做皮试的药物未开皮试，皮 试缺陷为护理安全的高风险隐患环节，它的存在可能发生医疗差 错及事故。个别药名写错，所开医嘱与病情不相符，抢救患者口头 医嘱执行后未及时补开或与当时所用药物不一致。 ３．１．３有部分医嘱医生未签名，药物剂量或药名涂改，这些医嘱 如果护士执行后发生了不良后果，医生不会承担任何责任。有资 学科带头人查”的质量监控体系四做好每一个环节，做到从源头抓 起，减少或杜绝医嘱缺陷的发生。 ３．２．２加强法律意识，避免盲目遵医据调查，护士对有关法律知 识理解的平均正确率仅５７．４２％ 。护士只有加强法律意识，学习法 律知识才能减少护理缺陷的发生。医嘱开出后，护士应认真检查 料报告，医护耦合性差错的特点：①单向制约性；②风险共担性； ③利益均沾性。医生是治疗的决策者、命令者，护士是医嘱的执行 医嘱，明确什么医嘱能执行，什么医嘱不能执行，克服工作中的随 意性。对抢救患者使用口头医嘱护士应及时记录，督促医师及时 补开医嘱。对安全隐患不留幻想，用最大的勇气克服侥幸心理，一 份差错用十分精力去对付，一次教训用十次回顾来吸取，一次弯 路用十次整改来弥补。对成功的整改方法、深刻的经验教训及有 效的干预成果，不断加以宣传或推广，营造一种以讲安全为荣，讲 安全为耀的护理职业氛围 。工作中有计划地、针对性地组织医护 者、操作者，医生的医嘱直接制约着护士的治疗操作，因此错误的 医嘱不仅医生要担责任，护士也有责任 。 ３．１．４从表２可以看出，医嘱缺陷大部分发生在经治医生。因为， 他们接触患者的机会多，每个医生所管的患者多，工作量大，个别 医生业务欠熟练，有的连续工作的时间太长致使发生错误的现象多。 ３．１．５从表３可以看出，护师杜绝医嘱缺陷是最多的，因为护师工 作年限长，业务熟练，有一定工作经验，对患者病情比较熟悉，担 人员学习《医疗事故处理条例》等相关的法律法规，并结合具体事 例进行分析讲解，不断强化和加深医护人员的法律意识及自我保 护意识。 ３．２＿３加强护士素质培养，提高对医嘱缺陷的识别能力 加强三 基知识培训，加强护理安全教育，规范护理操作流程，培养护士良 任主班护士的机会多，能够及时发现问题，解决问题，起到了一个 把关的作用。 ３．１．６从表４可以看出，每天上午９～１０点这段时问为医生查房、出 ．３０． Ｔ０ＤＡＹ ＮＵＲＳＥ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ，２０１３，Ｎｏ．１１ 护理人员抗生素合理使用相关健康教育情况的调查分析 唐广良摘要目的杨晓娟 高 纯 调查护理人员抗生素使用过程中对患者健康教育的主动性及健康教育相关知识的知晓程度，为规范抗生素使用的健康 采用随机抽样的方法，对本院１８２；ｇ临床护理人员进行开放式问卷调查，整理并描述研究结果，对计数资料采用 教育提供依据。方法卡方检验，以Ｐｌ＜０．０５为差异有统计学意义。结果程度差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论中的健康教育行为。 ９０．７％的护理人员在抗生素合理使用中能主动为患者提供健康教育；９６．７％的护理人 员有对抗生素合理使用相关知识进行系统培训的需求；不同学历、不同职称、不同工作年限的护理人员对患者抗生素健康教育的知晓 相关部门需要加强护理人员在抗生素方面理论知识的系统培训，进一步规范抗生素使用 关键词：护理人员；抗生素；健康教育 中图分类号：Ｃ９３６ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—６４１１（２０１３）１１—００３０—０３ １临床资料 新型抗生素种类不断增多，其不合理使用现象日益严重，因 滥用抗生素导致的医源性疾病日趋增多ｌｌｌ。护理人员是临床用药 １．１一般资料调查对象为本院临床一线工作的１８２名护理人 的执行者、观察者、监督者及健康教育者。临床护理人员应掌握丰 富的抗生素相关知识，高度重视抗生素的合理使用，并在执行抗 生素医嘱过程中规范操作，做好患者的健康教育。这是合理使用 抗生素，防止院感的有力保障 。本研究旨在通过对护理人员抗生 员，均为女性。学历：中专６人，占３．３０％；大专９１人，占５０．００％；本科 及以上８５人，占４６．７０％。职称：护士８２人，占４５．０５％；护师５３人，占 ２９．１２％；主管护师及以上４７人，占２５．８２％。工作年限：≤３年６１人， 占３３．５２％；３－１０年６７人，占３６．８１％；≥１０年６４人，占３５．１６％；其中护 理管理人员３７人，工作年限＜５年１５人，占４０．５４％；工作年限≥５年 ２２人，占５９．４５％。 素合理使用过程中健康教育相关情况进行调查分析，探讨规范抗 生素使用中护理人员健康教育行为的方法。 工作单位：４１００１５长沙 湖南省长沙市第三医院 唐广良：女，本科，副主任护师，护理部主任 收稿日期：２０１３—０３—０８ 好的职业习惯，养成严谨、踏实的工作作风。主班护士应选择责任 心强，业务熟练，有一定管理及沟通技巧的护理人员担任。应能及 １＿２研究方法采用随机抽样的方法，对本院１８２名临床护理人 员进行开放式问卷调查。 １．２．１研究工具自行设计调查问卷，分两部分。第一部分为调查 有意注意力排除各种干扰的作用。在工作中规避差错，“吃一堑， 长一智”。对工作中的干扰因素能持有更高的警确性，防范意识增 强，执行规范的意识增高。这是一个自身注意力稳定性品质培训， 并得以提高的过程１７］。 ４小结 时识别医嘱的正确与否，如发现医嘱缺陷应及时与医师沟通，及时 纠正错误，否则应拒绝执行医嘱或向科室负责人反馈。 ３．２．４加强专科知识的学习，提高医护人员的专业水平医护人 员均应加强对医嘱书写知识及相关的基础知识的学习，对常见病、 多发病的治疗及护理应做到心中有数。决定医疗护理质量的不是 规章制度，而是执行规章制度的人，是人对制度执行的自觉性，是 对执行力的一种检查及考验。所以，每位医护人员均应认真遵守 和执行各项规章制度，加强查对，消除不良隐患，杜绝差错事故的 发生，确保医疗护理安全。 只有加强医护人员的责任心，加强业务素质的培养，加强风 险意识，全院医护上下一条心，做到从源头抓起，减少或杜绝医嘱 缺陷的发生，保证医疗护理安全，才能防范医疗差错及事故的发 生。 参考文献 １湖南省卫生厅．《病历书写规范与管理规定及病例医疗质量评 ３．２．５增强质量意识，保障医疗护理安全克劳斯比提出：“质量 定标准》的要求【Ｓ】．长沙：湖南科技出版社，２００４：２０９—２１７． ２王浣沙．医护耦合性差错及其防范对策【Ｊ】．中华护理杂志，２０００， ３５￣）：２２７￣２２８． 基础的标准是零缺陷，是要求每一个人第一次把事情做对，提高 质量的良方是事先预防，而不是事后检验 。”本院虽然医嘱缺陷 发生率很低，但是一旦发生差错，对患者及医院将带来不可挽回 的损失。每一个人应对自己的行为负责，要有全局观念，学会反 思，发挥团队作用，发现问题、及时指出、及时纠正，将问题消灭在 萌芽状态，达到自我管理的目的。 ３蔡妮娜．医嘱缺陷原因分析与对策［Ｊ］．当代护士（上旬－ｒ，１），２００８，９： １０５—１０６． ４高芸．医护耦合性缺陷案例分析及其防范对策［Ｊ］．护理学杂志， ２ｏ０５．２０（１）：７３－７４． ３．２．６提升有意注意力是屏蔽干扰因素作用，减少失误率的保障 有意注意指有预定目的，需要一定意志努力的注意。有的心理学 家把他称为积极注意或意志注意。在临床工作的医护人员，在开 具医嘱及执行医嘱的过程中，各种干扰可能随时而至，医护人员 ５ 葛建一，金艳．护理安全干预机制的构建ｆＪ］．中华护理杂志， ２０１０，４５（１）：５３－５６． ６冯蓉．我们需要什么样的检查［Ｊ】．＂３代护士（－上旬刊），２０１０，２：４－８． ７刘微群，陈念湄，唐跃琼，等．护士差错归因的调查分析【Ｊ】．中华护 理杂志，１９９９，３４（４）：２０６～２０８． 除有积极的工作态度，还要有意志提升自己的有意注意力，做每 一项操作，均应控制自身的指向与集中，自我调节有意注意力，用 （本文编辑：曹思军张平）