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主诉：摔倒后右下肢活动障碍2小时
现病史：2小时前摔倒后右下肢不能动，急诊入院。右髋部剧烈疼痛，不能站立。 检查所见：患者系老年女性，一般状况良好，右下肢呈外旋畸形，缩短，髋部肿胀明显，压痛，股骨大转子明显突出，顶端在Nelaton线之上。X线片显示股骨颈骨折，骨折线位于股骨头下方、股骨颈最高点。骨盆及股骨有明显脱钙（骨质疏松）。 诊断：右股骨颈骨折，骨质疏松。
请思考：考虑为什么老年人易发生股骨颈骨折？ 根据髋关节的结构，分析此类骨折的类型。 2. 男性，21岁
主诉：右膝扭伤后疼痛及运动障碍X小时
病史;5年前踢足球时初次受伤，当时5年前踢足球时初次受伤，当时以左脚为立足脚，右脚从右往左半转身凌空抽射，不慎踢空，当时右脚小腿瞬间剧烈拉伸，右脚膝关节伴有较严重的扭曲，该关节立即疼痛异常。当时骨科医生诊断内侧半月板损伤，交叉韧带亦有所损伤，后慢慢恢复。今天打羽毛球再次受伤。当时，做一向右起跳的动作，落地的时候右膝猛烈受挫，关节部位有严重的扭曲感并剧烈疼痛，不能正常走路，前来就诊。检查所见：右膝明显肿胀，压痛，关节屈伸困难并疼痛，特别是下蹲时，右膝关节不能完全屈曲；活动时关节内有异响和异物感，自感有轻度的交锁。右下肢不能单独站立运动。前抽屉试验阳性，屈膝时内旋幅度较左膝明显增加。 诊断：右膝前交叉韧带损伤（断裂？）
分析：（1）首次受伤时损伤发生的机制是什么？ （2）患者本次就诊时损伤了哪些结构？
（3）诊断的依据是什么？
（4）此次损伤的形态学机制是什么？ 3. 女性，30岁
主诉：主诉：2小时前不慎滑倒，右手掌触地，伤后右上肢疼痛不能活动，前来就诊。检查所见：右肩部疼痛、肿胀，不能运动，患者采取用健侧手托住患侧前臂的姿势，以减轻疼痛。伤肢呈弹性固定于轻度外展内旋位，不能贴紧胸壁，肘屈曲。右肩部外观呈“方肩”畸形，肩峰明显突出，肩峰下空虚，在喙突下摸到一半球形硬物。直尺试验阳性（肩峰与肱骨外上髁在同一平面），搭肩试验（Dugas征）阳性（手掌不能接触对侧肩部）。患肢温度低，色白，脉搏几乎不能触及。 诊断;右关节脱位
分析：（1）诊断依据是什么？
（2）为什么会出现“方肩”？“方肩”畸形还可以在其他什么病症下发生，两者有何不同？
（3）该患者损伤部位的一重要毗邻结构合并受损的表现是什么？除此之外还可能损伤其他结构。能否举例说明患者可能会有什么体征表现？ 4. 男，25岁。
主诉：主诉：1小时前驾驶摩托车不慎滑倒，左肘部着地受伤。
检查所见：左上臂长度较右侧短，臂中部外凸，肿胀，触压疼痛明显。“虎口”区皮肤感觉丧失，不能伸腕和掌指关节，不能握紧拳头。 诊断：左肱骨中段骨折伴桡神经损伤 分析：（1）诊断的依据
（2）请解释患者上臂外伤畸形的形态学机制。
（3）具伸腕作用的既有哪些？ 5. 男，12岁。
主诉：头部受硬物撞击2小时，头顶肿胀，眶周皮下淤血。
现病史：2小时前与玩伴玩耍是不慎头撞击硬物，当时除碰撞部位疼痛外并无大碍。后头顶逐渐肿胀，眼眶出现淤青前来就诊。
检查所见：颅顶部右侧有压痛，无破口和出血。颅顶大面积肿胀，手指按压有明显波动感。眼眶皮下淤斑，右侧明显并有轻度肿胀。 诊断：头皮血肿（帽状腱膜下血肿） 分析：（1）诊断依据是什么？
（2）要与什么损伤鉴别，如何鉴别？
（3）如果颅软组织外伤伤口深达患者发生病变的部位，可能会有什么表现和危险？ 6. 女性，20岁
主诉：转移性右下腹疼痛10小时，伴发烧。
现病史：10小时前出现下腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，呕吐，自服黄连素和吗叮啉未见好转。之后腹痛由胃部移至右下腹部并出现发热（自测体温38.5℃），遂来院急诊。检查所见：T38.7℃，P 120次/分，BP 110/70mmHg，腹软，肝脾未触及，无包块。全腹压痛，以右下腹麦氏点周围为著，但无明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进。 诊断：急性阑尾炎 分析：（1）诊断的依据
（2）阑尾有哪些位置？术中寻找阑尾的标志是什么？
（3）此疾病在临床上从解剖学角度考虑要与哪些疾病鉴别，如何鉴别诊断？
7. 女，18岁。
主诉：右侧胸壁刺伤半小时，进行性呼吸困难
现病史：半小时前被他人用刀刺伤右侧胸壁，急诊紧急处理封闭伤口后病人仍觉呼吸困难并逐渐加重而转住院部。
检查所见：右胸壁外侧有一约1.5cm长的裂隙状伤口，呼吸时能听到空气出入伤口的呼啸声。体温36.9℃，脉搏98／min，呼吸32／min，血压120／80mmHg。急性痛苦面容，神志清楚，强迫坐位。右胸壁呼吸运动减弱，听诊呼吸音消失，叩诊第6肋间隙以上呈鼓音，以下为浊音。心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外4cm，心音弱，心率98／min，律齐。
诊断;右胸壁刺伤，开放性气胸
分析：（1）诊断的依据是什么？如何用解剖知识解释出现的临床表现？ （2）气胸的危害是什么？开放性气胸与闭合性气胸的危害有什么差别？ （3）从该患者的致伤原因看，要避免更严重伤害的发生，应该如何处置？（要阻止空气进入除要封闭胸壁的伤口外，还应该考虑什么？） 8. 男性，55岁。
主诉：右腰部持续性胀痛，伴血尿及尿频、尿痛3个月，B超发现右肾积水1个月 现病史：3个月前右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，今到我院就诊。
检查所见：右肾区有压痛和叩痛，在脐平面右输尿管走行区处有深压痛。B超可见右肾盂扩张，肾皮质厚度变薄，肾盂内未见结石影。右输尿管上段扩张，内径1.2－1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查膀胱正常。行逆行造影术时，向右输尿管插管至第5腰
椎水平受阻，注入造影剂可见受阻平面有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损，该平面以上输尿管显著扩张。
诊断：右输尿管梗阻（结石？） 分析:（1）诊断的依据是什么？
（2）膀胱镜检查的重点部位在哪？ （3）如何确定输尿管开口？ 9. 男性，42岁。
主诉：右腰部钝击伤6小时，有全程新鲜血尿。
现病史：6小时之前因盖房不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转院。
查体所见：腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛和叩打痛明显，尿道口有血迹。 诊断：右肾挫裂伤 分析：（1）诊断的依据？
（2）该患者需要手术处理，处理时应注意什么？ 10. 患者 男性，72岁
主诉：排尿困难2年，加重3个月，尿闭、下腹胀痛半天。
现病史：2年前开始尿频、排尿困难，排尿线细，射程短、尿末尿滴沥，排尿费劲，3个月前，排尿困难加重，昨晚饮酒后受凉，突然不能自行排尿，下腹胀痛、膨隆。 检查发现前列腺约鸭蛋大，前列腺沟消失，表面光滑，无触痛。 诊断：前列腺增生，尿潴留
分析：（1）诊断的依据有哪些？
（2）前列腺增生引起进行性排尿困难及尿潴留的原因是什么？ （3）为什么老年男性尿道易阻塞？
（4）如何检查前列腺？判定前列腺增生的依据是什么？ 11. 男性，6个月
母亲主诉：近来发现婴儿两侧阴囊大小不一，尤以婴儿坐时稍长或哭闹时明显。 查体所见：左侧阴囊明显大于右侧，触摸质软，不易摸到睾丸，透光试验阳性，听诊未见肠鸣音。婴儿睡觉后左侧阴囊会缩小，醒后母亲抱起活动或自己爬行活动后会增大。 诊断：先天性交通性鞘膜积液 分析：（1）诊断的依据是什么？ （2）该病的解剖学基础是什么？ （3）与腹股沟疝的区别是什么？ 12. 患者男性，31岁
主诉：会阴部骑跨伤2小时
现病史：2小时前施工中失足骑跨于钢梁上，当时感到会阴部剧烈疼痛。
检查见患者面色苍白，出冷汗，脉搏快，细弱；会阴部肿胀，皮下血肿，淤斑，阴囊、阴茎及小腹部亦出现皮下淤血。患者排尿困难，尿道口有血滴，导尿管不能插入，X线尿道造影显示造影剂自尿道外渗。 诊断：尿道损伤（尿道断裂？） 分析：（1）诊断的依据是什么？ （2）男性尿道可分为哪几部分？
（3）分析骑跨上可能会引起尿道的哪几部分破裂，为什么？
13. 患者女性，32岁
主诉：下腹部急性腹痛3小时
现病史：因下腹部急性腹痛3小时入院。患者已婚7年，曾怀孕后流产一次，此后未再孕。平时月经正常，今次已停经8周，3小时前突然觉下腹部撕裂样剧痛，呈持续性，伴恶心呕吐，肛门有坠胀感。
检查：见患者精神萎靡，烦躁不安，四肢厥冷，全身出冷汗，脉搏快而细弱，血压10.5/6.5kPa，全腹压痛、反跳痛，以下腹部为显著，阴道流血，后穹隆饱满，穿刺抽得血液，放置后不凝固。
诊断：输卵管妊娠破裂，合并失血性休克 分析：（1）诊断依据是什么？
（2）输卵管的分布及输卵管妊娠的好发部位和发生机理。 （3）用所学知识解释该患者的症状与体征。
（4）若手术切除破裂的输卵管应作何切口？须经哪些层次方可显露输卵管？术中如何寻找、辨认输卵管？ 14. 女性，29岁。
主诉：突发下腹剧痛2小时。
简要病史：于2000年11月5日急诊入院，入院前2小时出现下腹剧痛，伴头晕、恶心。平素月经规律，无痛经，末次月经时间为9月17日。从10月20日开始，阴道有不规则出血，量较少，色暗且淋漓不净，以为是月经未予重视。近四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕并昏倒。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。
查体所见：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道无异常，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻度压痛，子宫左后方可触及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧正常。阴道后穹隆略饱满，光照有暗红色反光。B超：可见宫内避孕环，子宫左后有7.8×6.6cm囊性包块，子宫直肠陷凹有液性暗区。妊娠试验检查呈阳性。 诊断：异位妊娠破裂（输卵管妊娠破裂？） 分析：（1）诊断的依据是什么？
（2）如果需要确诊，还需要做哪些检查？ （3）输卵管分哪几部？卵子受精部位在何处？ （4）受精卵正常应植入何处并发育成胎儿？ （5）输卵管妊娠破裂有何危险？ （6）病人为何会有肛门坠胀感？
（7）如对该病人采取手术治疗，术中如何快速准确找到输卵管？ 15. 女性，38岁，务农。
主诉：近期自觉有可复性块状物脱入阴道，甚至脱出外阴。
简要病史：结婚15年，有两次分娩史。第一个小孩因患先天性疾病，于1年前生产了第二个孩子。分娩时因胎位不正，造成产程较长，大约在4小时之后于医生的帮助下勉强将胎儿娩出。生产后因家里缺乏劳力，很快就下地劳动。大约在生产后2个月左右呼吸道感染咳嗽，约1个月后方痊愈。产后一直有腰酸和下腹下坠感，并在行走和劳累时加重。近一个多月病情加重，久站、咳嗽、排便或劳动时自觉块物有块物脱入阴道，卧床休息后消失。随着病情的进展，脱出块物逐渐增大，并且不再自动回缩，必须用手推纳，最后，甚至一站起来就脱在外面。此外伴有尿频、排尿困难和月经过多等症状。
检查所见：在阴道口处可见子宫颈，有轻度感染或溃烂，创面有少量血性脓样液体，子宫大小正常，可向上还纳，但患者稍用力即脱出。产科会阴处可见缝合的痕迹。 诊断：子宫脱垂（Ⅱ度）
分析：（1）什么病症？（2）造成疾患的因素？哪些结构的损伤或赢弱是此疾患的关键？（3）根据阴道的毗邻关系，若分娩时胎儿在阴道内停留时间过长，有可能导致其它什么疾病？ 16. 女，9岁。
家长代诉：出生后即有运动后唇、面发紫，生长迟缓易病
现病史：患儿出生后不好带，经常啼哭。长大后发育与同龄人相比迟缓，经常生病。由于活动后常会造成面部发紫，嘴唇发乌，被人称为“紫娃”。
检查所见：患儿瘦小，个矮，发育不佳。第2、3肋间胸骨左缘附近可听到明显心脏杂音，用手轻触有震颤感，嘱其活动后更为明显，并有嘴唇发绀、下蹲等表现。X线检查提示两肺充血及右心房、室扩大。:彩色多谱勒超声心动图显示心房水平有自左向右的分流。
诊断：房间隔缺损
分析：（1）诊断的依据是什么？
（2）用解剖知识解释临床症状的产生原因 17. 患者，男性，62岁。
主诉：晨起突感胸部剧烈闷痛，大汗，服硝酸甘油未缓解。
现病史：3年来每当劳累时出现胸骨后中上段部位压榨性疼痛，休息片刻后可缓解。今晨突感胸部剧烈疼痛，伴大汗，服硝酸甘油2片未能缓解。
检查：脉搏80次/min，血压120/70mmHg,早搏9/min,心电图示窦性心律，S-T段抬高，
V3-V5呈Qr型。
诊断：冠心病、急性前壁心肌梗塞。
分析：（1）心的血液供应来源于哪些动脉，分别供应心的哪些部位？ （2）本例心肌梗塞可能是哪一条动脉阻塞所致？ 18. 女，53岁。
主诉：右大腿摔伤2小时，X光证实股骨下端骨折
现病史：2小时前不慎从高处摔下，右侧大腿与硬物猛烈撞击，在当地医院拍X线片确诊右股骨下段骨折，因家属要求转院。
检查所见：右腘窝坚实并稍膨隆，疼痛。右小腿和足苍白，温度低，在足背和内踝处均未能触及动脉博动。
诊断：右股骨下端骨折，腘动脉损伤？ 分析：（1）都有哪些结构发生了损伤？ （2）诊断的依据是什么？
（3）是否需要手术修复损伤结构？为什么？手术中应注意什么？ 19. 男性，50岁
主诉：颈部压迫后出现眩晕、虚脱、耳鸣，解除压迫后可缓解。
病史：今穿一立领冬服，因天气较冷，最上面的扣子也被扣上。上午约九点半左右低头批改文件时突然眩晕、虚脱、耳鸣，放弃工作后大约5分钟缓解，不放心前来医院就诊。平时颈部被刺激后亦有此情况发生。
检查所见：神清。生命体征正常，颈部外观正常。用手刺激甲状软骨平面处的颈部时，患者有明显不适，此时测量BP 82/60mmHg，P 56次/分。余无异常。 诊断：颈动脉窦综合征
分析：（1）诊断的依据是什么？
（2）用解剖学知识解释产生症状的原因？ （3）如果刺激加重，患者可有何危险？ 20. 患者男性，52岁，工人，
主诉：突发大量呕血一天，排柏油样便。
现病史：因大量呕血而急诊入院。患者有10余年的乙型肝炎病史。近一年来常有疲乏、无力、食欲不振等症状。近一周来，时有大便发黑、嗜睡、厌食，入院前一天突然大量呕血，血色鲜红，大便呈柏油样。
检查：患者称半昏迷状态，身体消瘦，脉搏快，细弱，脾脏明显肿大，肝脏肋下可触及，腹部膨隆，腹水征阳性，腹壁静脉曲张，呈“海蛇头”状。腹部超声检查显示明显腹水征，肝密度异常，门静脉扩张，脾脏肿大。实验室检查显示肝功能严重损害。 诊断：上消化道出血，门脉高压症，肝硬化。
分析：（1）肝门静脉系如何组成？肝门静脉有哪些主要属支？ （2）肝门静脉与腔静脉之间的主要吻合部位有哪些？
（3）肝门静脉高压时，为何患者出现呕血、便血（鲜血）、腹壁静脉曲张？ （4）患者为何出现腹水、脾大、黑便等。 21. 男性，57岁。
主诉：被驴踢中左季肋部5小时，全腹胀痛，伴心悸，口渴、烦躁1小时。
病史：患者5小时行走于驴群中时被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转。1小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦躁。
查体所见：T 37℃，P 110次/分，BP 92/60mmHg。神清，面色苍白，左季肋部皮下瘀
斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，有明显反跳痛，移动性浊音可疑。 诊断：左季肋骨骨折，脾破裂 分析：（1）诊断的依据是什么？
（2）估计患者受损的器官要摘除，手术应注意什么？ 22. 患者男性，56岁
现病史：4个月前开始头痛、发热、咳嗽，初为干咳，后有少量痰液，时间痰中带血丝。近来咳嗽加重伴胸痛、胸闷，食欲不振，体重减轻。检查患者明显消瘦，体质虚弱，呼吸急促。胸部X片显示有肺下叶有一块状阴影，活检诊断为鳞状上皮癌，左侧锁骨上淋巴结也检出癌细胞。
诊断：肺癌并左侧锁骨上淋巴结转移。 分析：（1）肺的淋巴回流经过哪些途径？ （2）肺癌为何转移至锁骨上淋巴结？ 23. 男，40岁
主诉：左侧膝部外侧受撞击，伴疼痛及踝关节运动障碍1.5小时 病史：一个半小时前遭遇车祸，左侧膝部外侧遭猛烈撞击。
检查所见：左膝外侧有有明显淤青并肿胀，压痛剧烈，并有骨擦音。小腿前外侧和足背感觉消失，患者不能做足背屈和外翻的主动动作。 诊断：腓骨颈骨折？伴腓总神经损伤 分析：（1）什么结构损伤？
（2）诊断的依据？
（3）如果被损伤结构未能得到及时医治，患者今后会有怎样的下肢畸形和行走步态？
24. 男，50岁。
主诉：右肘内侧遭暴力打击1年，现右手内侧缘痛觉消失
病史：：1年前右肘内侧遭暴力打击，因经济困难，仅按跌打损伤的民间药方自行医治。后经常发生右手内侧缘被划伤或烫伤而患者自觉无疼痛。
检查所见：右手掌尺侧缘感觉消失，手掌和手背尺侧感觉迟钝。右手较左手明显“瘦小”，掌骨明显可见。伸指时第2～5指的掌指关节呈过伸位，第4、5指指间关节略为屈曲，拇指不能内收。第2～5指在手掌压向桌面的姿势下无法内收和外展，夹纸试验阳性。左上肢自然下垂时有明显的腕桡偏。 诊断：右肘外伤后尺神经功能障碍 分析：（1）诊断的依据
（2）用解剖知识解释产生症状的原因。
（3）除在肘部外，该结构还在何处也较易受损？
25. 主诉：腰部扭伤3个月，腰痛加重伴下肢放射痛半个月
病史：约3个月前搬家时“闪”了一下腰，当时休息后无大碍，未予注意。近半个月右侧腰部疼痛明显，并向股后部、小腿后部和外侧以及足背放射，咳嗽或打喷嚏时加重。检查所见：在髂嵴最高点平面上下方脊柱右侧有明显压痛，平卧位直腿抬高（伸直下肢并屈髋）试验阳性（即下肢疼痛加重并有放射感），右膝跳反射亢进。X线片提示腰3，4，5椎间隙有物体向右侧后外方突出。
诊断：腰（4、5）椎间盘突出症，坐骨神经压迫征 分析：（1）诊断的依据
（2）用解剖知识解释症状产生的原因
（3）请根据解剖学知识解释该疾病的好发区域和病灶的常见部位。
26. 男，37岁。
主诉;持续性下肢后侧向下放射性疼痛，近期加重。
病史：近期感右侧臀部疼痛，并向股后部、小腿后部和外侧以及足背放射。以往类似情况亦有发生，但不如此次厉害，未予重视。
检查所见：双下肢等粗等长。在右髋部股骨大转子至坐骨结节连线中点稍内侧用拇指深压时，有明显压痛并向下放射。患者外展和外旋右下肢时疼痛加剧，不活动则疼痛缓解。除疼痛外，运动并无障碍。
诊断：坐骨神经痛（梨状肌综合征？） 分析：（1）诊断坐骨神经痛的依据是什么？ （2）诊断梨状肌综合征的依据是什么？ （3）造成该病症的常见形态学原因是什么？ 27. 患者男性，20岁，工人
主诉：右肩撞伤2周。伴有右臂运动障碍及颈肩部疼痛。
病史：骑摩托车时被甩出，右肩撞到树上，已2周。就诊时主诉右臂不能抬起，受伤当时有颈部、肩部疼痛，3-4天后好转。
检查：患肢呈无力下垂状，前臂成悬前位。右肩关节不能做屈、展和旋外运动，肘关节不能屈曲。右上肢外侧皮肤痛觉缺失。 诊断：右侧臂丛损伤。
分析：（1）根据病人运动和感觉障碍出现的部位，试分析病人哪些神经可能受损？ （2）受损伤的运动神经可致使哪些肌肉瘫痪？
（3）根据臂丛的组成，分析可能是臂丛（根、干、股、束）的哪一部分受损？ 28. 患者女性，48岁，干部
主诉：右侧面颊剧烈刺痛反复刺痛发作一年余，近2个月加重。
病史：右下眼睑、右侧鼻颊部和右上唇剧烈刺痛反复发作一年余。发病初期疼痛并不剧烈，发作次数亦不是很频繁，而且疼痛仅限于鼻部。后疼痛消失，但2个月后又发作，且疼痛更为剧烈和频繁，呈刺痛，每次发作持续数秒至2分钟，开始和终止都很突然，且扩散至右侧眼裂与口裂之间，咀嚼、饮水、洗脸、刷牙等均可引起发作。为此，患者曾拔掉2颗上颌牙齿，但疼痛仍未缓解。
检查：见患者无明显阳性体征，各脑神经功能正常，三叉神经感觉无障碍。患者发作时面部呈抽搐扭曲状，其他无异常。 诊断：三叉神经（上颌神经）痛
分析：（1）三叉神经有什么纤维成分？三叉神经各支走行于何处？分布于哪些部位？
（3） 为什么患者拔除上颌牙后仍未终止疼痛？ （3）根据所学知识，思考解除三叉神经痛的方法？ 29. 患者女性，18岁，学生
主诉：右侧耳部不适，面部歪斜，右眼不能闭合半天。
病史：早晨醒来后觉右耳内及耳后疼痛，右侧面部麻木，发胀。起床后发现面部歪斜，变形，说话、进食均有困难，咀嚼时食物滞留于病侧齿颊间隙内，舌前右侧半味觉障碍，患者虽无吞咽困难，但有唾液自右口角流出。
检查：患者右侧面部表情肌，表情动作丧失，右侧额纹消失，右鼻唇沟变浅，口角下垂，右眉下垂，右下眼睑松弛下垂。进一步检查发现患者不能皱额、皱眉，右眼不能闭合，鼓腮时右侧唇闭合不紧，不能吹口哨，露齿时嘴歪向左侧。 诊断：右侧面神经麻痹
分析：（1）复习面神经的纤维成分、行径及分布。
（2）患者为什么会出现眼睑不能闭合和下睑松弛下垂？
（3）患者为什么咀嚼时食物会滞留于齿颊间隙内，且病人不能吹口哨？ （4）患者为什么露齿时嘴歪向左侧？ （5）患者为什么出现味觉障碍？ 30. 女孩，5岁
母带主诉：腰腿痛，发烧2天左下肢运动障碍1天。
病史：近两天腰痛，两腿通。突然发烧39.5℃。次日早晨不能下床，左下肢不能活动。 检查：头、颈、两上肢和右腿无运动障碍。左下肢完全瘫痪，左腿肌张力减退，腱反射（膝和跟腱）消失。
三周后，左大腿能够屈收，并能伸膝，但其他运动未见恢复。
一个月后，足肌、小腿肌及大腿后面肌松弛，明显萎缩。无其他任何感觉障碍。 诊断：急性脊髓前角灰质炎（小儿麻痹症） 分析：（1）损伤的部位？ （2）损伤的结构？
（3）解释出现上述症状的原因。
解释：急性脊髓前角灰质炎是一种病毒引起的急性传染病。患儿腰腿疼痛，表明后根或脊髓内的后根纤维为炎症反应所刺激。但无持久性的感觉障碍，证明此部分无严重损伤。患者有明显的左下肢运动障碍：腱反射消失、肌萎缩，而无感觉障碍，说明既非锥体束受损伤（如锥体束受损伤则产生痉挛性瘫痪），也非周围神经受损伤（周围神经损伤一般兼有运动和感觉障碍），病变在前角，从肌萎缩重在足、小腿和大腿后面，脊髓受损伤的主要节段应在腰骶膨大的下段（L4～S2）。
运动 肌名称 神经 神经节段
肩外展 三角肌 腋神经 C5
屈肘 肱二头肌 肌皮神经 C5~6
桡侧伸腕 桡侧腕伸肌 桡神经 C6
伸肘 肱三头肌 桡神经 C7
屈指 拇长伸肌 指深屈肌 正中神经 C8
拇短展肌
拇指外展
第一骨间背侧肌
正中神经 T1
尺神经 C8~T1
运动 肌名称 神经 神经节段
屈髋 髂腰肌 股神经 L1~2
收髋 大腿内收肌 闭孔神经 L2~3
伸膝 股四头肌 股神经 L3-4
踝背屈 胫骨前肌 腓深神经 L4
足内翻 胫骨后肌 胫神经 L4~5
足外翻 腓骨长、短肌 腓浅神经 L5~S1
屈膝 股二头肌 坐骨神经干 S1
踝跖屈 小腿三头肌 胫神经 S1~2
31. 女，35岁。
主诉：右手痛觉消失及双上肢力弱数月。
病史：近数月来身体虚弱无力，先是右手，后是左手。在感觉无力前，右手有两次偶然受伤，一次是自己用熨斗烫伤，另一次是用刀子划伤，但两次都无痛觉，二次相隔数周。 检查：患者双手掌骨明显突出。患者均不能作手指收展运动和拇指内收、对掌运动。患者双手内侧至掌正中线处痛觉缺失；痛觉缺失区向上延至前臂掌面和背面的内侧半;在上臂前面痛觉缺失区在内侧1/3，上达腋窝水平，在背面则不到内侧一半。上睑稍下垂，右侧特别明显，瞳孔缩小也在右侧。双侧腕关节屈伸肌有些力弱，前臂肌有些萎缩。 诊断：脊髓空洞症 分析：（1）损伤的部位？ （2）损伤的结构？
（3）解释出现上述症状的原因。
解释：脊髓空洞症是一种慢性进行性疾病，主要病变为脊髓内空洞形成和胶质增生。此患者脊髓空洞病变很快自中央管向周围发展，破坏了脊髓丘脑束在白质前连合处的交叉纤维，因此开始两上肢痛、温度觉消失的区域是大致相似的。但当空洞增大，侵犯了前角，造成了带有肌萎缩的弛缓性麻痹。从痛觉缺失的皮节区域看，病变应主要在C8和Tl水平。从手的骨间肌明显萎缩来看，也符合这个节段受损伤。眼睑下垂和瞳孔缩小是Horner综合征的主要表现，表明至T1的中间外侧核受损。因T1-2侧角细胞发出的交感节前纤维至颈上神经节中继，节后纤维至瞳孔开大肌和上睑的平滑肌等，当Tl侧角细胞受到损伤时，发生上睑下垂和瞳孔缩小。 32. 男，24岁
主诉：背部刺伤后双下肢运动障碍及感觉障碍
病史：背部被刺伤，立刻跌倒，两下肢失去运动。数日右腿稍能活动。又过一周后右下肢几乎恢复了运动。但左下肢完全瘫痪。
检查发现：左下肢无随意运动，腱反射亢进，Babinski征阳性，右侧躯干胸骨剑突水平以下和右下肢丧失痛和温度觉。但左侧痛、温度觉完好，左侧躯干剑突以下和左下肢触觉减弱，但右侧触觉未受影响。左下肢位置和被动觉丧失，但右下肢正常。 诊断：脊髓左侧半横断性损伤 分析：（1）脊柱损伤的部位？
（2）脊柱损伤的位置及损伤的结构？ （3）解释出现上述症状的原因。
解释：根据患者的表现，显然不是周围神经损伤，而是利刃刺伤了脊髓的传导通路。伤区在第5胸椎，并偏左侧，在这个水平造成了脊髓左侧半边横断（Brown-Sequard综合征）。患者左下肢完全瘫痪，腱反射亢进，表明左侧皮质脊髓束损伤；左下肢位置、运动觉消失（薄束）和右侧痛、温度觉消失（脊髓丘脑束）也表明伤区在脊髓左侧。从患者痛、温度觉丧失区在剑突水平以下，推测脊髓受损伤的节段约在T6 33. 患者男性，35岁，建筑工人。
主诉：高空坠落摔伤3小时，伤后双下肢运动障碍及麻木。
病史：因自高处坠落，摔伤3小时急诊入院。患者在施工中不慎自脚手架坠落，臀部着地，自诉胸腰部剧痛，双下肢不能动，麻木。
检查：患者腹卧位，第7胸椎出隆起畸形，压痛明显，双下肢瘫痪，感觉丧失。CT显示第7胸椎压缩性骨折，脊髓横断性损伤 分析：（1）该患者脊髓损伤在何节段？
（2）出现双下肢瘫痪及感觉障碍的原因是什么？ （3）该患者感觉障碍应出现在哪个平面以下？ （4）该患者还可能有哪些症状与体征？为什么？ 34. 男，65岁
病史：突然不省人事数小时，意识恢复后，不能说话 ，右上、下上肢不能运动。数日后，舌仍活动不灵活，但可以说话了。
检查：数周后，检查时发现：右上、下肢痉挛性瘫痪，肱二头肌腱、膝腱和跟腱反射亢进，腹壁反射消失， Babinski征阳性，无肌萎缩。吐舌时舌尖偏向左侧，左侧舌肌明显萎缩。全身痛、温度觉正常。身体右侧，除了面部，振动觉和两点辨别性触觉完全消失。
诊断：延髓内侧综合症（左侧舌下神经交叉性瘫、Dejerine综合症） 分析：（1）损伤的部位？ （2）损伤的结构？
（3）解释出现上述症状的原因。
解释：舌萎缩，吐舌时向左侧偏斜，表明左侧舌下神经受损伤。右侧上、下肢痉挛性瘫痪，是上运动神经元损伤。结合舌下神经损伤情况，推测病灶应在锥体交叉以上还是以下？病灶向锥体背侧侵犯，伤及左侧内侧丘系，因此右侧丧失了振动觉和辨别性触觉。 35. 女，50岁
病史：几个月前额部严重头痛，以后觉得右上肢力弱，右手变得笨拙，右下肢也变得力弱了。随着身体右侧力弱，说话也有困难，视物时出现重影。
检查时发现：左侧瞳孔比右侧的大，向前平视时左眼转向外下方。左眼瞳孔直接对光反射和调节反应消失，左上睑下垂。右上、下肢无随意运动，跟腱和髌腱反射亢进和
Babinski 征皆见于右侧。右侧眼裂以下面瘫，吐舌时舌尖偏向右侧， 但舌肌不萎缩。 诊断：大脑脚底综合症（动眼神经交叉性瘫、Weber综合症） 分析：（1）损伤的部位？ （2）损伤的结构？
（3）解释出现上述症状的原因。
解释：从左眼的症状看，瞳孔开大、无瞳孔直接对光反射、外斜视和上睑下垂，都属于动眼神经损伤症状。右侧肢体痉挛性瘫痪，腱反射亢进，表明上运动神经元损伤（皮质脊髓束）。此外，还有面肌和舌肌的症状（皮质核束）。推测病灶只有在何处才会出现以上症状？由于患者陈述几个月来头痛，就不能除外此区肿瘤的可能性。这是典型的Weber综合征 36. 男，55岁
病史：因头晕跌倒，并未丧失意识。当有人将他送至家中，发现患者语言不清。 检查：两个月后检查发现：四肢肌张力和反射正常，但右上、下肢有些共济失调。咀嚼肌、面肌及舌肌无麻痹。腭垂（悬雍垂）偏向左侧，表明右侧软腭肌麻痹。喉镜检查发现右声带麻痹。两足靠拢站立并闭目时，身体歪向右侧。右侧面部和左侧肢体、躯干痛和温度觉消失。本体觉和精细触觉正常。右侧上睑下垂，瞳孔缩小也在右侧。 诊断：右侧延髓外侧综合症（Wallenberg综合症、小脑下后动脉血栓形成） 分析：（1）损伤的部位？ （2）损伤的结构？
（3）解释出现上述症状的原因。
解释：患者开始眩晕跌倒是由于右侧前庭神经核受刺激所致。由于小脑下后动脉的分支供应延髓的背外侧区，血管的病变阻断了右侧的三叉神经脊束（和核）和脊髓丘脑束，
于是产生了患者这样的痛、温变觉消失。但是右侧软腭肌和声带麻痹，可能什么神经核受到损伤？由于病灶侵及了与小脑相联系的纤维，出现共济失调。 37. 女孩，13岁
病史：出生时正常，婴儿期未患过严重疾病，几岁时生长发育正常。近来身高、体重均较同龄者低。智力发育正常。8岁时发生过顽固性多尿，伴有烦渴。当时给予垂体后叶加压素(Pitressin)，有显著疗效。
检查时发现：身高、体重都比同龄者低下，营养不良，无色素沉着和皮下肿物。外生殖器婴儿型。视神经盘（乳头）稍微苍白，完全双颞侧偏盲。颅侧位X 线像表示蝶鞍增大，鞍背有侵蚀。
诊断：垂体瘤（垂体功能低下） 分析：（1）损伤的部位？ （2）损伤的结构？
（3）解释出现上述症状的原因。
解释：女孩的眼底视神经盘苍白（这是因为视交叉部被压迫，视神经萎缩所致）、X 线像骨质侵蚀以及双颞侧偏盲，请考虑什么部位可能有肿瘤发生？此患者手术中发现一肿物，压迫了视交叉，也侵犯了漏斗和灰结节。
背
室
前
视视
漏
腹
乳后
38. 男，62岁，
病史：在观看足球赛中突然晕倒，意识丧失2天。意识恢复时，右侧上、下肢瘫痪。 检查：6周后检查发现右上、下肢痉挛性瘫痪，腱反射亢进，吐舌时偏向右侧，无萎缩，右侧眼裂以下面瘫。整个右半身的各种感觉缺损程度不一，但位置觉、振动觉和两点辨别性触觉全部丧失。温度觉有些丧失，痛觉未受影响。瞳孔对光反射正常，但患者两眼视野右侧半缺损。 诊断：左侧内囊出血 分析：（1）损伤的部位？
（2）损伤的结构？
（3）解释出现上述症状的原因。
解释：右上、下肢痉挛性瘫痪表明上运神经元损伤症状；因舌麻痹而不萎缩，面下部亦麻痹，表明皮质脊髓束和皮质核束都受损伤。位置、振动和辨别性触觉的存在要求后索至大脑皮质这条通路必须完整，而痛觉在背侧丘脑水平感知。两视野右侧半缺陷要发生在左侧视束以上受损。请考虑，只有在何处损伤才会出现以上症状？
39. 女，20岁
病史：18岁时曾患亚急性细菌性心内膜炎用大量青霉素治疗了6周。8个月前，忽然晕倒，神志不清约1小时。当意识恢复后，仍神智模糊5～6天，不能说话。 检查发现：右上肢痉挛性瘫痪，随意运动消失，无肌萎缩。右眼裂以下面肌麻痹。吐舌时舌尖伸向右侧，无萎缩。右下肢和左上、下肢无改变。无视觉和躯体感觉障碍。唇、舌能够运动，但不能说出规则的言语，问话时，只能回答简单的几个字，如“是”或“不是”。 诊断：左侧大脑半球脑梗塞，运动性失语症。 分析：（1）损伤的部位？ （2）损伤的结构？
（3）解释出现上述症状的原因。
解释：运动性失语症——患者右上肢痉挛性瘫痪，意味着上运动神经元损伤。右侧眼裂以下面瘫和舌肌麻痹也支持上运动神经元损伤（见图）。患者右上肢瘫痪而右下肢完好，推测病变可能在大脑皮质吗？这样定位与运动性失语症是相符的，优势半球的Broca区在中央前回的前下方。这是由于供应此区大脑中动脉的分支血栓所致。患者曾患有心内膜炎病史，故此栓子是常见的。 40. 男，68岁
病史：右手震颤，已有半年，睡熟时震颤即消失，最近逐渐加重。自觉四肢肌有时不灵活。
检查：发现患者谈话时很少笑，很少眨眼，发音低而无力。行走时步态姿势还正常，只是右上肢肘关节屈曲。坐下时，右手交替收缩和放松，安静时加重。以右手拿住病历，震颤暂时停止，但将病历放在桌上后震颤又重新出现。患者右肘、腕对被动运动肌张力增强。浅、深感觉无异常，反射正常。
诊断：震颤麻痹症 分析：（1）损伤的部位？ （2）损伤的结构？
（3）解释出现上述症状的原因。
解释：震颤麻痹开始多先侵及手部，患者右手震颤，面部表情呆板，不常眨眼，在被动运动时显出肌张力很高。这是震颤麻痹的早期。病变主要在黑质。患者服用左旋多巴后，症状有所缓解。请考虑震颤麻痹与痉挛性瘫痪有何不同。
震颤麻痹 paralysis agitens
又称Parkinson氏病（1817年，英国医师 James Parkinson），旧纹状体损害（中脑黑质病变）
临床特点：运动过少，肌张力过强。 静止性震颤 搓丸样动作 4～8次/秒 肌张力增高（齿轮状或铅管状） 肌肉强直 疼痛
随意运动少、慢、小（面具脸、慌张步态、小写症）
特殊姿势：头前倾、躯干略屈、上臂内收、肘关节弯曲、腕略伸、指掌关节弯曲而指间关节伸直，拇指对掌，髋及膝关节轻度弯曲
目前认为，黑质上行抵达纹状体的多巴胺递质系统的功能在于抑制纹状体内乙酰胆碱递质系统的功能，黑质多巴胺递质功能受损，导致纹状体内乙酰胆碱递质系统功能亢进即锥体外系功能亢进。
氧化应激时，PD患者DA氧化代谢过程中产生大量H2O2和超氧阴离子，在黑质部位Fe2+催化下，进一步生成毒性更大的羟自由基，而此时黑质线粒体呼吸链
的复合物I活性下降，抗氧化物特别是谷胱甘肽消失，无法清除自由基，因此，自由基通过氧化神经膜类脂、破坏DA神经元膜功能或直接破坏细胞DNA，最终导致神经元变性。
α-synuclein基因突变 parkin突变基因 DJ-1 基因突变 LRRK2基因突变
41. 患者男性，40岁，企业经理。
主诉：因发高烧，伴剧烈头痛，呕吐2天急诊入院。
病史：患者4天前右上唇处有一疖肿，刮脸时不慎刮破，并挤压之，2天前患者发烧并剧烈头痛，呕吐，在家肌注抗生素，但病情未见好转，患者出现烦躁不安和谵妄，家人急送医院。
检查：患者神志尚清，但烦躁，体温39.5℃，右侧上唇处有一疖肿，有脓栓，局部红肿，右面颊部肿胀，右侧上、下眼睑和睑结膜及球结膜，右眼球突出。右眼底视网膜静脉淤血、扩张，视乳头水肿，右眼外肌随意运动消失，眼球活动受限，瞳孔扩大，对光反射消失，三叉神经眼支布区感觉障碍，角膜反射消失。白细胞计数20*10^9/L,中性粒细胞为89％
诊断：右侧面部疖肿继发化脓性海绵窦炎（海绵窦综合征） 分析：（1）复习海绵窦的位置、穿行结构及交通关系。
（2）复习“危险三角”的概念。面部疖肿经何途径感染海绵窦？ （3）用所学知识解释该患者的体征和症状。
局解病例讨论
42. 男性，40岁。
主诉：右膝部撞击后右髋部疼痛及运动障碍4小时
病史：4小时前乘公共汽车，右下肢搭于左下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。
检查所见：患者髋关节各项活动均受限，弹性固定于屈曲、内收、内旋位，右足尖触及左足背。触摸腹沟部关节空虚，髂骨后可摸到隆起的股骨头，大转子上移，高出髂坐线（髂前上棘至坐骨结节连线），右下肢短缩。膝关节和踝关节主、被动运动正常。右下肢无感觉异常。 诊断：右髋关节后脱位 分析：（1）诊断的依据？
（2）该病症可合并什么神经损伤？ （3）本病例有无合并神经损伤？ 43. 女性，45岁。
主诉：左大腿根部突出性肿物，伴疼痛一天，有增大倾向。
病史：近期感冒咳嗽比较厉害，昨天发现左大腿根部内侧出现一肿块，今天似乎肿大较明显，并有些疼痛而前来就诊。
检查所见：左腹股沟下方股部内侧近大阴唇处有一肿物，触摸肿物柔软，无结节状，有压痛，嘱病人平卧推压肿物未能使肿物消失。遂收住院观察。入院后第2天患者股部肿块越发明显并疼痛加剧，伴腹胀并呕吐，逐实施手术治疗。 诊断：左侧股疝 分析：（1）什么病症？
（2）诊断的依据？要与什么常见病症鉴别？
（3）患者病程进展的原因？ （4）手术时应注意什么？
44. 女，24岁，从事文秘工作。
主诉：左手外侧不适感半年，症状加重伴剧烈疼痛半月
病史：近半年左手不适。初期为左手外侧三个半指间断有麻木、刺痛感觉，有时有烧灼感，敲打键盘时间过长出现，继续工作则加重，休息后可缓解。近半个月左右疼痛加剧，有时休息仍不能缓解，并有拇指运动无力，常拿不稳东西。
检查所见：左手鱼际肌肉较右手平坦，拇指不能外展，对掌功能几乎丧失。屈腕和腕过伸动作可使手部疼痛明显加重。左手无汗，皮肤干燥有脱屑。 诊断：左手腕管综合征
分析：（1）诊断的依据是什么？ （2）产生症状的原因是什么？ 45. 患者男性，26岁，搬运工人
主诉：右小腿被重物砸伤2小时急诊入院。
病史：患者在装运货物时不慎被货箱砸伤右小腿，当时疼痛剧烈，不能站立。 检查：右小腿上部皮下淤血、肿胀、压痛，有骨擦音，膝关节活动受限，足不能背屈，小腿外侧和足背感觉丧失，足背动脉搏动消失。X线片显示胫骨上1/3骨折，腓骨颈骨折。
诊断：胫腓骨骨折
问题：（1）胫骨上1/3段骨折易损伤什么结构？ （2）足背动脉搏动消失原因是什么？ （3）腓骨颈骨折易损伤什么结构？
（4）足下垂不能背屈及小腿外侧和足背感觉消失的原因是什么？ 46. 患者男性，65岁，退休工人。
主诉：左踝内侧软组织感染后疼痛，足底麻木1个月。
病史：该患者1个月前骑车时不慎碰伤左踝内侧，当时疼痛流血，于当地医院诊断“软组织损伤”行清创缝合，术后伤口感染，一周后出现左踝内侧疼痛，足底麻木感，以屈踝关节时为重，不能行走。
检查：左踝内侧可见长约4cm，宽约2cm的不规则手术瘢痕，瘢痕处有压痛，并向足底放射，足趾活动无明显受限。左踝部X线片未见明显的骨质异常。 诊断：左踝管综合征
分析：（1）踝管是怎样构成的？内有哪些结构通过？ （2）诊断“踝管综合征”的依据是什么？ （3）瘢痕处的压痛为什么向足底放射？ 47. 患者男性，32岁，木工。
主诉：左手掌刺伤5天，手掌肿胀，活动受限，发热3天入院。
病史：患者5天前工作时不慎被木刺刺伤手掌部，当时拔出木刺，未进一步诊治。3天前，左手掌面肿胀，疼痛，中指、环指和小指不能主动活动，伴头痛、乏力，发热。 检查：左手掌及手背肿胀、掌心凹陷消失，压痛明显。中指、环指和小指呈半屈曲状态，主动及被动活动均受限并且引起疼痛，体温38.5℃。血常规示白细胞21.0×10^9/L中性粒细胞89.5％，X线片未见明显的手部骨质异常。 诊断：左掌中间隙感染。
分析：（1）掌中间隙感染的诊断依据是什么？ （2）说明掌中间隙的位置与境界？
（3）如果掌中间隙感染得不到控制，会蔓延到何处？ 48. 患者女性，65岁，退休职工。
主诉：右肘部摔伤，肿胀、疼痛。急诊入院。
病史：自诉走路时不慎摔倒，右侧肘部撞到石板路面，当时疼痛难忍，家人急送医院。 检查：患者系老年女性，体型肥胖，右肘部肿胀明显，大面积淤斑，压痛，肘关节呈半屈位畸形，活动受限，肘后三角存在，有骨擦音。桡动脉搏动消失，手部皮肤苍白、发凉，右手内侧缘和小指麻木，痛觉消失。X线片示右肱骨髁上粉碎性骨折。 诊断：为右肱骨髁上粉碎性骨折并肱动脉和尺神经损伤
分析：（1）根据所学知识，患者右手内侧和小指麻木、痛觉丧失的原因是什么？ （2）患者桡动脉搏动消失，手部皮肤苍白说明食损伤了什么结构？ （3）导致这些结构损伤的原因可能是什么？ 49. 患者男性，20岁，工人
主诉：骑车摔伤右肩2周，右臂不能抬起。
病史：骑摩托车时被甩出，右肩撞到树上，已2周。就诊时主诉右臂不能抬起，受伤当时有颈部、肩部疼痛，3-4天后好转。
检查：见患肢呈无力下垂状，前臂呈旋前位；右肩关节不能做屈、展和旋外运动，肘关节不能屈曲；右上肢外侧皮肤痛觉缺失。 诊断：右侧臂丛损伤。
分析：（1）根据病人运动和感觉障碍出现的部位，试分析病人哪些神经可能受损？ （2）受损伤的运动神经可致使哪些肌肉瘫痪？
（3）根据臂丛的组成，分析可能是臂丛的哪一部分受损？ 50. 患者女性，32岁，小学教师。
主诉：因发现颈部肿胀伴性情急躁、失眠、消瘦3个月而就诊。
病史：患者自诉近3个月以来经常易怒，性情急躁，容易激动，好哭，夜间失眠，怕热，多汗，食欲亢进，但体重不断减轻，月经失调。
检查：病人消瘦，体温36.7℃，脉搏105次/min，两手颤抖，眼球轻度外突。颈部两侧明显肿胀，从后方双手触诊其颈部，可触到肿大的甲状腺，并随吞咽上、下移动，两侧对称，呈弥漫性肿大，腺体表面光滑，无结节测定基础代谢率中度增高，血清中T3、T4明显高出正常值。 诊断：甲状腺功能亢进。
分析：（1）肿大的甲状腺随吞咽上、下移动的解剖学基础是什么？ （2）肿大的甲状腺有可能压迫哪些器官，并引起什么症状？ （3）若行外科手术治疗应作何切口？须经哪些层次方可显露甲状腺？ （4）手术中应避免损伤哪些结构？ （5）术后声音嘶哑的可能原因是什么？ 51. 患者男性，16岁，学生。
主诉：因发热、咳嗽，吐脓痰伴胸痛10天而入院。
病史：患者3周前曾作扁桃体切除术，10天前开始发热，寒战，伴有咳嗽，右胸痛，向肩胛区放射，2天前突然大量咳脓臭痰。
检查：患者精神不振，虚弱无力，体温39.5℃，脉搏细弱，90次/min。白细胞计数22×10^9/L中性粒细胞占90％。X线正位及侧位片显示右肺上叶后端有一带液面的脓腔。 诊断：右肺上叶后段肺脓肿 分析：（1）复习肺段的概念。
（2）肺段性肺脓肿易发生在哪些肺段？为什么？
（3）肺段性肺脓肿为什么会引起胸痛并牵扯到肩胛区？ 52. 喊着男性，40岁，建筑工人。
主诉：因右侧阴囊内发现肿块2年入院。
病史：2年前因腹部用力，右侧阴囊内出现一肿块，伴有轻度胀痛，平卧并用手挤按后肿块消失。此后肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动是出现，平卧休息后或用手指紧压腹股沟深环，病人站立或咳嗽时，肿块不再出现，但手指移开后，肿块则由外上向内下方鼓出。其他检查均未见异常。 诊断：右侧腹股沟斜疝。
分析：（1）什么是疝？腹股沟斜疝的内容物可能是什么？ （2）腹股沟斜疝的发生机理是什么？ （3）如何区别腹股沟斜疝和直疝？
（4）根据所学知识，若手术治疗应作何切口？须经过那些层次可找到疝囊？术中应避免损伤什么结构？ 53. 患者男性，22岁，大学生。
主诉：因上腹部疼痛转移至右腹下，伴恶心呕吐6小时入院。
病史：患者平时身体健康，6小时前觉上腹部疼痛，但不甚严重，呈阵发性。4小时后疼痛转移至右腹下，呈持续性加重，伴恶心呕吐，全身乏力，头痛。
检查：见患者仰卧位，右下肢屈曲，体温38.6℃，脉搏90次/min，右下腹肌紧张，有压痛，McBurney点压痛明显，有轻度反跳痛。白细胞计数为18×10^9/L，中性粒细胞占85％。
诊断：急性阑尾炎。
分析：（1）急性阑尾炎发生转移性腹痛的机理是什么？
（2）急性阑尾炎发生右下腹压痛反跳痛的原因是什么？ （3）患者为何取右下肢屈曲的姿势？
（4）手术切除阑尾时应作何切口？术后须经过那些层次方可显露阑尾？ （5）术中如何寻找阑尾，可能遇到何种情况？ 54. 患者男性，38岁，搬运工人。
主诉：因急性腹痛伴呕吐4小时入院。
病史：患者午饭后即开始搬运货物，1小时后突感腹中部疼痛，呈阵发性，伴恶心，随后疼痛逐渐加重，呈阵发性绞痛，伴大量呕吐，呕吐物为所进食物、胃液。
检查：患者眼窝下陷，皮肤弹性差，口唇干燥，呻吟不止，辗转不安。腹胀明显，可见肠形，腹部听诊肠鸣音亢进，有气过水声。患者自发病后无肛门排便排气。X线检查见肠腔内有气体，可见多个液平面。 诊断：急性肠梗阻
分析：（1）什么是肠梗阻？
（2）根据所学知识解释肠梗阻的症状与体征。
（3）若行外科手术治疗时，一般作什么切口？须经哪些层次可进入腹膜腔？ （4）如何根据肠管的特征确定肠梗阻的部位？ 55. 患者女性，45岁，工人。
主诉：因右上腹阵发性绞痛，伴恶心、呕吐4小时入院。
病史：患者有胆囊结石史3年，经常有右上腹不适，上腹饱胀感。4小时前突然觉右上腹疼痛，呈剧烈刀割样，阵发性加重，向右肩部放射，在家服止痛片无效而急诊入院。 检查：病人呈痛苦状，体温39.3℃，寒战，脉搏105次/min，右上腹及剑突下有压痛，腹肌紧张，肝区有叩击痛，在右锁骨中线与肋弓交点处可触及胆囊底，有轻度压痛。B
超检查可见胆总管扩张，胆囊内及胆总管下段有结石阴影。白细胞21×10^9/L，中性粒细胞占87％。住院一天后病人出现黄疸。 诊断：胆石病合并胆道感染。
分析：（1）根据所学知识解释该病人的症状及体征。
（2）若采用外壳手术治疗应做何切口？须经过哪些层次可到达胆囊？
（3）如何寻找胆总管？应注意勿损伤哪些结构？ （4）若作胆囊摘除应如何寻找胆囊动脉？
56. 患者男性，48岁，农民。
主诉：因上腹部突发性剧烈疼痛，伴恶心、呕吐4小时急诊入院。
病史：患者于3年前开始出现嗳气、反酸伴周期性上腹部疼痛，疼痛多在饭后半小时到1小时出现，持续1-2小时后可自行缓解。本次发病为饱餐后不久，突然感到上腹部剧烈疼痛，呈刀割样，伴恶心、呕吐，很快感到全腹疼痛。
检查：患者取平卧姿态，表情痛苦，身体不敢翻动，面色苍白，出冷汗，肢体发冷，脉搏快而细弱，腹式呼吸减弱，不敢深吸气。腹肌紧张，腹部呈“板状腹”，全腹有压痛和反跳痛，以上腹部明显。X线检查，显示膈下可见半月形游离气体。 诊断：胃溃疡并发急性穿孔。
分析：（1）患者为什么出现板状腹、压痛、反跳痛和腹式呼吸减弱？ （2）患者为什么膈下出现游离气体？
（3）若给患者施行为大部分切除时应结扎哪些动脉？这些动脉来自何处？走行于何处？
（4）胃大部切除后施行胃空肠吻合术时如何区别空、回肠？如何辨认空肠的起始部？
（5）手术时应注意保护哪些器官？
（6）术中溃疡处冰冻切片检查，若发现癌变，应清扫哪些淋巴结？ 57. 患者女性，40岁，营业员。
主诉：因车祸2小时急诊入院。
病史：患者骑自行车被撞倒在地，臀部、会阴部剧烈疼痛，活动受限。
检查：患者髋部及会阴部肿胀，皮下出现淤斑，压痛明显。从双侧髂前上棘处对向挤压或向后分离骨盆均引起剧烈疼痛。患者脉搏快，细弱，血压10.5/6.5kPa,面色苍白，出冷汗，处于轻度休克状态。插尿管导出大量血尿。X线检查显示双侧耻骨支骨折。膀胱造影显示造影剂经膀胱上部外渗，未见造影剂显示的肠管。 诊断：骨盆骨折合并膀胱破裂。
分析：（1）根据膀胱与腹膜的关系，膀胱破裂可分为几种类型？尿液分别渗向何处？ （2）手术修补破裂的膀胱应作什么切口？须经过哪些层次方可显露膀胱？ （3）术中应注意无损伤哪些结构？ 58. 患者男性，31岁，建筑工人。
主诉：因会阴部骑跨伤2小时急诊入院。 诊断：尿道球部破裂。
分析：（1）尿道球部破裂尿液会渗到什么部位？为什么？
（2）手术修补破裂的尿道应作何切口？须经哪些层次方可显露尿道？ （3）术中应注意勿损伤哪些结构？
补充练习（来自网上）
59. 男，37岁。
主诉：近期感右侧臀部疼痛，并向股后部、小腿后部和外侧以及足背放射。以往类似情
况亦有发生，但不如此次厉害，未予重视。
检查所见：双下肢等粗等长。在右髋部股骨大转子至坐骨结节连线中点稍内侧用拇指深压时，有明显压痛并向下放射。患者外展和外旋右下肢时疼痛加剧，不活动则疼痛缓解。除疼痛外，运动并无障碍。 分析：（1）什么病症？
（2）诊断的依据？
（3）造成该病症的常见形态学原因是什么？
60. 男，11岁，右上肢前臂手术。
操作：令患者平卧，右上肢外展，医生用手指与腋窝中线平行朝腋窝顶方向触摸，之后分别紧贴手指上缘和下缘向腋窝穿刺注药。在下缘注药后不久，患者突然出现意外，后经抢救脱险。数天后改用别的方式完成手术。 分析：（1）估计医生在进行何操作？
（2）操作中患者出现意外的最可能的形态学原因？ （3）该操作要注意什么？有什么不理想的地方？
61. 肘后外侧窝肿胀、压痛，前臂旋前和旋后功能障碍；解剖学“鼻咽窝”肿胀、压痛，瘀血
明显；不能屈或伸近侧或远侧指间关节的诊断和形态学解释。 62. 女，46岁。
主诉：约半年前洗澡时触摸到左乳房有一硬块，无压痛，未予重视。进来发现肿块增大，左手背有些浮肿。
检查所见：左乳外上象限有一2.5×3cm的肿块，质坚，表面凹凸不平，有一定活动度，无压痛，肿块表面皮肤无红肿，呈“桔皮样”外观。左手较右手“肥厚”，压手背皮肤可见明显凹陷。在腋前皱襞附近和腋腔内可触摸到数个大小不等的硬块，活动度尚好。
分析：（1）什么病症？
（2）诊断的依据和解剖知识解释？ （3）如果要手术处理，要注意什么？
63. 男，50岁。
主诉：近2个月左右进食时感觉有梗噎感，继而有胸骨后疼痛等表现，近半个月喝稀饭亦有类似感觉，不进食也有食道异物感，同时出现声音嘶哑、气急等。
检查所见：患者消瘦，无神，钡餐造影显示钡剂停留在左主支气管附近，仅能通过该部位下方一约3cm的狭窄通道缓慢下流。左主支气管附近的纵膈密度增加。 分析：（1）什么病症？
（2）诊断的依据和解剖知识解释？
（3）如果患者的疾病得不到及时医治而向周围蔓延，有可能还会出现什么并发症？
64. 自发性气胸；先天性动脉导管手术后声音嘶哑；右肺下叶肺癌手术后乳糜瘘；心包填塞
症患者颈静脉怒张、肝肿大、呼吸困难、脉搏快而弱等表现的解剖学知识解释。 65. 男性，18岁。
主诉：近一年多来左下腹常会“鼓包”，尤其是咳嗽时和用力时明显，睡觉后包块会自动消失。近一个多月包块鼓起的次数增加，位置逐渐向阴部方向下移，前来就诊。 检查所见：肉眼可见左下腹靠近外阴部处有一约3cm大小的包块，质软，病人平卧后用手将包块轻轻上推后消失。在腹股沟中点上方约2cm处用拇指按压，嘱患者直立鼓肚子，未见包块，但松开拇指后包块复现。余无异常。 分析：（1）什么病症？
（2）诊断的依据？
（3）该疾病要与什么疾病鉴别，如何鉴别？
66. 男性，45岁。
简要病史：患者79年确诊为“乙肝”，但自我感觉不错，因而治疗时断时续。三周前自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，发现大便色黑，次数正常，未予注意。一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送入院。
查体所见：T37℃，P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜有可疑黄染，心肺无异常。腹饱满，无压痛和肌紧张，脐周腹壁静脉显露，于左肋下可触及脾，最低点距肋弓10cm，质硬。
分析：（1）什么病症？
（2）诊断的依据？
（3）该患者今后除上消化道出血外，可能还会有哪些并发症？
67. 男性，20岁。
主诉：约2小时前郊游爬山时，攀爬树木照相，不慎踩空骑跨于树杈上，出现会阴部疼痛、肿胀、尿道口滴血、排尿困难，急来医院就诊。
检查所见：尿道口有血迹，阴囊根部处有明显压痛，阴囊和阴茎肿胀，腹壁下部亦有轻度疼痛。诊断性尿道插管无法将导尿管插入膀胱，在耻骨联合下方受阻。耻骨联合上方稍显膨隆，有明显波动感，叩诊为浊音。 分析：（1）什么病症？
（2）诊断的依据？
（3）患者的股部为何不会肿胀？
68. 女，19岁。简要病史：3天前上唇右侧长疖肿，用手反复挤压。昨天开始头痛、发烧，
今天开始伴有呕吐入院。查体所见：T38.5℃，P 100次/分，BP 100/70mmHg。神清，但颈项强直。右眼睑有轻度水肿，结膜瘀血，眼球前突，外展受限，上睑下垂，视力障碍。
分析：（1）什么病症？
（2）诊断的依据？
（3）头颅周围有很多的类似危险区，你能举例吗？
69. 女，40岁。
主诉：脖子变粗约2年。近来脾气明显较以往急躁，爱发脾气，消瘦，同时自觉在休息亦气急，吞咽时自觉有梗阻感。
检查所见：颈部可见明显增粗，在喉部可触及肿块，质软，表面有结节状，肿块右侧大于左侧，能随吞咽上下活动，听诊有轻微的血管杂音。右侧面部潮红无汗，眼睑略为下垂，吞钡X线检查可见食道右侧受压。 分析：（1）什么病症？
（2）诊断的依据和解剖学知识解释？ （3）如果施行手术，要注意什么？
70. 男，37岁。
简要病史：2个月前因呼吸道急性梗阻行气管切开术抢救。出院后逐渐出现进食和饮水呛咳。有时可咳出饭粒。今天进食时又有异物坠入呼吸道，导致呼吸困难入院。 查体所见：患者气促，颈部三凹征明显，右肺可听到明显踹鸣音。支气管镜检查可见在声门下方约5～6cm处气管后壁有一约2cm瘘口，再向下可见右肺下叶支气管内有食物坠入。遂将异物取出并缝合气管瘘口。
分析：（1）什么病症？
（2）发生的原因？
（3）施行气管切开术和支气管镜术，要注意什么
本文摘自首都医科大学自编书籍，本文作者为首都医科大学14级学生
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