临床输血病历规范性调查与分析——钟春平 申卫东李彬 （中雷卫生质量管理）第１７卷第２期（总第９３期）２ｏ１０年０３月 第三，配血及发血过程要求记 范》和《办法》的培训，端正其临床 台步伐，同时加强对现阶段电子病 录完整，有献血者和患者血型、血 输血记录的态度和行为。同时，医 历的监管，以提高电子病历的书写 型的复核者、配血者、交叉配血记 院临床输血管理委员会或领导小组 质量。 录和签字、供血者的储血号码等的 应定期召开科学合理用血的知识培 记录，同时取血与发血双方必须共 训，不定期对科室临床用血情况进 参考文献 同查对患者姓名、性别、病案号、门 行考核，并定期或不定期对临床输 ［１］ 中华人民共和中国卫生部．医疗 急诊／病室、床号、血型、血液有效 血病历进行督查。此外，医院应建 机构临床用血管理办法［Ｓ］．１９９９． 期及配血结果等。只有确保上述 立临床用血等级审批制度并严格执 ［２］ 中华人民共和国卫生部．临床输 血技术规范［Ｓ］．２０００． 内容准确无误后，双方才可签字并 行。主管部门要支持输血科工作， ［３］ 郑英，李洪波，赖福才．临床输血 发出血液。 加强输血科职能；对于不按照临床 病案文书记录质量调查［Ｊ］．中国输血杂志， 第四，应做好患者输血的病程 用血审批制度执行的临床用血，输 ２００７，２０（６）：５２１． 记录、输血过程的护理记录和产生 血科可以拒绝配血。同时加强安全 ［４］ 高巨广，万小春，严凤好．临床输 血管理现状分析及对策［Ｊ］．中国卫生质量管 输血不良反应的回报记录。首次输 输血知识的学习，并指导临床医师 理，２００６，１３（４）：６６—６７． 血要求有输血前病程及输血过程描 用血。 ［５］ 刘晋才．病历书写与医疗纠纷 述，再次输血要求有评估记录，在临 ［Ｊ］．中国病案，２００３，４（１２）：１３—１４． 时医嘱单中要有程序合理的医嘱记 ４．３加强电子病历监管 ［６］王森，任建玲，郑丽萍，等．防止因 病案书写不当而引发医疗纠纷［Ｊ］．中华医院 录，同时应建立有效的输血不良反 调查发现，医院Ｂ使用的是电 管理杂志，２００１，１７（１Ｏ）：６１０． 应回报制度。 子病历。电子病历具有传送速度 ［７］李钦伟．浅谈输血行业实践中的 快、共享性好、存储容量大、使用方 法律问题［Ｊ］．中国医院管理，２００３，２３（７）： ４．２加强医务人员的继续教育 ３６—３８． 便、成本低等优点，是医院信息化 ［８］王玉丰，刘斌，黄与双，等．输血前 培训 发展的必然趋势。但电子病历的 和手术前４种血液传播性疾病检测的必要性 调查显示，４家医院均有规范的 不断完善是一项艰巨而复杂的工 ［Ｊ］．中国输血杂志，２００３，１６（６）：４２３． 输血表单（输血申请单、输血记录 作 。调查发现，Ｂ医院输血病历 ［９］ 王延青．电子病历与医院信息化 单、输血同意单、输血不良反应回报 的输血前相关检查和病程记录与 管理［Ｊ］．中国卫生统计，２００６，２３（４）：３８１． ＿ 蠢¨ｘ 《 麒 穗 “¨¨ ■ 搿 。群 单），但存在书写记录缺项、不及 护理记录方面的缺陷率相对其他３ 通讯作渚： 蠢誊 蘩 Ｌ 、 ¨¨ ＿ ＿ ＿ 时、涂改、归档不全等一般缺陷，同 所医院要高。这可能与电子病历 申卫东ｊ南宁中心血站 囊囊 嚣囊 Ｌ 时还存在无医嘱输血、无输血过程 系统有关输血记录模块不完善，及 Ｅ 置 誊 刚．耋《¨ｅｉｄ“ 蓦 孽 嚣 萋嚣 嚣 麓鬃嚣 Ｉ嘲９６０ ｍ ＿ｌ ｌ 记录和输血护理记录、无输血不良 对临床医护人员电子病历录入培 反应回报等较严重缺陷。因此，医 训不到位有关。因此，相关部门应 收稿日期：２００９—０９～１０ 修回Ｅｔ期：２００９—０９—２７ 院管理层亟需加强对医护人员《规 加快电子病历书写规范法规的出 责任编辑：吴小红 ・９０・ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｅａｌｔｈ Ｑｕａｌｉｔｙ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ Ｖｏ１．１７ Ｎｏ．２（ＳＮ ９３）ＭＡＲ．２０１ ０