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桂林市生育保险待遇申请表
单位安美世纪（北京）科技有限公司桂林分公司 名称 单位□机关 □事业拔款 □企业 □事业自收自支 性质 个人编号 姓名 性别 或身份证号 医院就诊 至 名称 时间 □女职工分娩 □男方补助 □异位妊娠（宫外孕） □葡萄胎 申请□计划外流产 □计划内流产 □住院保胎失败流产 □放环 □取环 项目 □绝育（结扎） □复通术 男方补助配偶姓名 发票金额 转账信息 （参保人本人银行账号） 身份证号 顺产产假 98天 剖宫产 15天 产假总 天数 企业及事业自收自支单位 填写 产假 双胎生育15天 开户银行 账号 □ 工行 □农行 □建行 □交行 □桂林银行 □中国银行 □漓江农村合作银行 联系电话 申请 单位 意见 参保人签名： 单位盖章： 年 月 日 注：报帐时需携带的材料，发票收原件（非医保刷卡记账发票或复印件），其余材料审核
原件收复印件（请用A4纸复印）
1、女职工分娩：女方身份证、现金发票、出院证、出院小结、《计生服务手册》或《二孩生育证》 2、男方补助：男女双方身份证、现金发票、出院证、《计生服务手册》或《二孩生育证》、女方无工作单位的相关证明（户口所在地或居住地社区、村委会证明；失业证；女方没有享受待遇的其它证明）； 3、放（取）环、绝育、复通术：女方身份证、现金发票、病历、手术证明（医院病假条）或出院证、出院小结；
4、人流、住院保胎失败流产：女方身份证、现金发票、病历、手术证明（医院病假条）或出院证、出院小结、住院保胎失败流产需提供费用总清单、计划内流产提供《计生服务手册》或《二孩生育证》、计划外流产提供结婚证；
5、异位妊娠、葡萄胎：女方身份证、现金发票、出院证、出院小结、费用总清单、结婚证。
电话：2881032
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