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学校（盖章）： 日期： 年 月检查人（签名）序号12345678910设备设施地点物品名称复查人（签名）型号（种类）检查状况处理措施备注正常□ 需维护□ 损坏□已维护□ 已更换□正常□ 需维护□ 损坏□已维护□ 已更换□正常□ 需维护□ 损坏□已维护□ 已更换□正常□ 需维护□ 损坏□已维护□ 已更换□正常□ 需维护□ 损坏□已维护□ 已更换□正常□ 需维护□ 损坏□已维护□ 已更换□正常□ 需维护□ 损坏□已维护□ 已更换□正常□ 需维护□ 损坏□已维护□ 已更换□正常□ 需维护□ 损坏□已维护□ 已更换□正常□ 需维护□ 损坏□已维护□ 已更换□说明：
1.根据每月检查情况，请按实填写表格相关内容；
2.根据检查情况，请在相应的“□”用“√”进行勾选；
3.此表请妥善保存，记录完成后，由相关部门（人）及时进行归档，本表保存期不少于3年。
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