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临床药师处方医嘱干预沟通记录

来源:画鸵萌宠网
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住院患者不合理医嘱沟通记录

贵州医科大学附属白云医院 时间:2015年 月 日 病历号

科室: 基本 情况 临床诊断: 既往史:□无;□有: 通用名 用药 情况 不适宜 类别 给药途径 单次剂量 溶媒 溶媒剂量 给药频率 起止时间 年龄: 性别: □男 □女 身高: 体重: 床号: □适应证不适宜的; □联合用药不适宜的; □遴选的药品不适宜的; □重复给药的; □药品给药途径不适宜的; □有配伍禁忌或者不良相互作用的; □用法、用量不适宜的; □静脉用药的给药顺序不适宜的; □注射剂溶媒不适宜的; □多组用药未应用间隔液的; □液体或电解质输入量不适宜的;□其它(请注明) 。 药师意见 签名: 医师反馈意见 签名:

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