护理安全管理记录本

护理安全管理记录本

医 院

科 室

年 度

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目 录

1、护理安全管理组织、职责（各医院护理部制定） 2、护理差错分类及评定标准 3 护理差错报告、讨论表 4、差错讨论记录 5、压疮评定标准

6、压疮可能发生评估表 7、压疮评估量表

8、高危病人难免压疮申报表（护理部备案） 9 、高 危 压 疮 预 报 表 10 、压疮发生报告表 11 、压疮预报表

12 、压疮高危患者（预报、发生）记录表 13、护理意外事件报告表

14、护理意外事件讨论（烫伤、坠床、摔伤、管道脱落）

1、护理安全管理相关制度、职责

（一）安全管理制度

1、加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安全护理服务提供保障。 2、、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。 节假日期间，护士长应定期巡查病房。

护士长排班合理，各班次护理人员老、中、青搭配。

3、认真执行各项规章制度和技术操作规程, 保障病人的治疗护理安全。 4、、遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查均需履行告知程序， 5、、观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。

6、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。 7、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。

8、各类药品放置有序，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应、确保患者用药安全。 9、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。

10、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练各种仪器的使用方法。

11、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、于术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。

12、病历管理：病历车上锁，病历齐全，每班进行交接班并有清点记录及签名

13、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。

14、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。 15、配合相关部门做好护士职业防护。

16、住院期间要保证患者安全，病室通道要通畅，病房环境布置、设置设施应考虑病人的安全，病房内禁止吸烟、使用电炉、蜡烛及点燃明火，防止各种意外发生。

（二）护理风险（管道脱落、跌倒、坠床）防范管理制度

1、护理部—科护士长—护士长将患者管道脱落、跌倒、坠床防范管理纳入护理风险管理范畴，严格执行病人发生管道脱落、跌倒、坠床的应急预案及处理程序，提高全院护士防范意识。

2、 人住期间应及时评估患者有无跌倒、坠床的危险因素；做好各类管道的检查及效果评估。

3、 高危病人重点防护：意识不清、燥动不安、年老体弱、偏瘫患者应加床栏，必要时实施约束带保护性约束，并有家属陪伴。

4、 向病人及家属说明各种管道使用目的及注意事项；各类管道标识清楚，记录并做好交接班。

5、 各类管道根据目的不同，妥善安置，长短适宜，管道有效使用，不妨碍患者活动。 6、 经常巡视病人，为具有管道脱落、跌倒、坠床危险因素的患者，提供及时的护理服务。 7、 认真做好健康教育，提高患者的自我防范意识。对床上活动的病人嘱其活动时小心，必要时护士给予协助；告知病人勿做突然体位变化的动作，以免引起体位性低血压而昏厥，教会患者如有不适，及时使用信号灯。

8、 维持病室环境安全，保持地面清洁干燥、病区通道通畅和足够的照明，病区其它设施安全性及功能完好。

9、 一旦发生跌倒、坠床，护士及时赶到现场，与医生一起及时积极处理，认真记录患者跌倒的经过及抢救处理过程；及时准确记录病情变化，认真做好交接班 10、及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。

（三）褥疮登记（预报）制度

1. 各护理单元应建立褥疮登记（预报）登记本。

2. 对已发生的褥疮（包括带入院褥疮），或有发生褥疮的可能，必须详细登记,并及时报护理部。

3. 科护理应根据科室报表，定期跟踪检查患者的皮肤情况并记录。

4. 凡发生褥疮或有发生褥疮的可能，护士长应及时组织护士采取有效的预防措施和护理。 5. 护士长在月报表上应如实上报护理部，护理部对有发生褥疮的护理单元按护理质控标准扣质控分。

（四）专职护理质控人员职责

1、 在护理部的直接领导下，协助护理部组织、实施医院的护理质量管理工作。

2、 做好全院护理质量定期检查安排。深入科室进行护理质量监督考查，监督护理人员各项护理规章和常规的执行情况，做好日常监控和随机抽查、考核和评价工作，判定指标完成情况，促进护理质量的提高，持续改进质量。

3、 每月做全院护理质量评析和护理质量考核统计呈报信息科。 4、 定期出版《护理质控简报》一期。

5、 每月进行护理质量书面小结，在全院护士长例会上进行质量信息反馈。汇总存在问题，进行原因分析并采取相应的对策。 6、 每季度协助组长召开一次质量证会议,听取组员们的护理质量改进意见,将会议精神及有待解决的问题向护理部汇报。

7、 根据护理发展需要，参与建立和修改护理质量标准体系。

8、 加强防范压疮管理，协同护理部对全院不可避免的压疮进行评估，并提出预防措施。 9、 经常向护理部汇报工作，与护理部一起共同商讨质量改进对策。 10、参加护理部组织的护理差错讨论会。

11、协助护理部收集和整理护理质量监控资料。年终汇总全院护理检查结果并进行排序。

2.护理差错评定和分类标准

1、严重差错

1、 分类

在护理工作中由于责任或技术的原因而发生的错误，给病人造成了痛苦，延长了治疗时间，但无不良后果者。 2、一般差错

在护理工作中由于责任或技术的原因而发生的错误，但未给病人造成痛苦者。 二、评定标准

1、错用青霉素类药物，或未作皮试即行注射者。

2、发生Ⅱ度以上烫伤、Ⅱ度以上压疮、坠床经积极治疗和护理，未造成不良后果者。 3、损坏血液、骨髓液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本或未按要求留取，不及时送检或漏送、错送标本，以至影响检查结果或延误诊断治疗者。

4、错抄、漏抄医嘱，错给、多给、少给、漏给各种药物而影响病人治疗、检查者。 5、漏做药物过敏试验，或已做过敏试验但未及时观察结果需要重做者；错做冷、热敷，插尿管、插胃管临床处理者。

6、各种检查、手术因漏做皮肤准备，或备皮划破，而影响或延期手术及检查者。 7、未及时执行抢救病人的医嘱，以致影响治疗而未造成不良后果者。

8、错发或漏发各种治疗饮食，对病情有所影响，手术病人应禁食而未禁食，以致拖延手术时间者。

9、由于手术器械、敷料等准备不全，或消毒不合要求，以致延误手术时间，但未造成不良后果者。手术标本丢失或送检不及时，增加了病人痛苦或影响诊断者。

10、供应室发错器械包或包内器械不全，影响检查治疗者，发放已过期的灭菌物品或器械，但未造成不良后果者。

发生日期 差错科室 患者姓名 时 间 当事人 床 号 3、护理差错报告表 口头报告时间 职称 性别 书面报告时间 工作年限 年 龄 发现人 诊 断 差 错 发 生 经 过 原 因 分 析 科室定性 整 改 措 施 护理部定性 提 出 整 改 措 施 科室改进 情况反馈

4、护理差错讨论记录 发生时间： 责任人： 职称： 发现人： 患者姓名： 床 号： 性别： 诊 断： 科室讨论时间： 主持人： 参加人员： 事件经过： 原因分析： 科内定性： 整改措施：

5、压疮评定标准

压疮的分期：

1、淤血红润期：为压疮的初期，受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。

2、炎性浸润期：如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血。表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不褪色；表皮常有水泡形成，有疼痛感。

3、浅度溃疡期：表皮水泡破溃，刻显露出潮红湿润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。

4、坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒败血症，危及患者生命。

6、压疮可能发生评估表 项目 \\ 分值 0.5分 1.病人情况 2.营养状况 3.浮 肿 4.神 志 5.体 位 6.感觉与运动 1分 2分 3分 4分 年龄≥70岁 年龄≥70岁并且体重≥70或≤40Kg 淡漠 糖尿病 中 度 躁 动 肢体运动受 限感觉丧失 恶液质 低蛋白症 重 度 昏 迷 抽搐 强迫、被动体位 截瘫偏瘫 7.大 小 便 8.绝对制动 9.重要脏器衰竭 小便失禁 大便失禁 绝对制动（医嘱） 重要脏器衰竭 10.皮 肤 11.其他 皮疹 局部红肿 其他严重重皮肤病 病人不合作（1~3分） 总分36分 轻度危险＜10分 中度危险10～17分 高度危险≥18分 ≥18分可申报备案

评分内容\\分值 精神状态 排泄控制 活动能力 运动能力 营 养 循 环 总分： 7、压 疮 评 估 量 表 1 分 2 分 3 分 昏 迷 二便失禁 卧床不起 运动障碍 极 差 重度水肿 4 分 清 醒 能控制 活动自如 运动自如 好 无水肿 淡 漠 大便失禁 依赖轮椅 重度受限 差 中度水肿 模 糊 尿失禁 扶助行走 较度受限 一 般 较度水肿 1、评分说明： （1） 总分为15～18分提示轻度危险 （2） 总分为13～14分提示中度危险 （3） 总分为10～12分以下提示高度危险 （4） 总分为9分以下提示极度危险

（5）病人在同一评分项目中有两种以上不同的得分，按最低的得分计算。 2、量表的评估方法:

（1）危重病人、长期卧床病人入院24小时内进行评估，此后每周评估一次，当病人病情发生变化时随时评估;

（2）48小时内评分在18分以下的病人，填写“褥疮高危病人报告卡”上报护理部。

8、高危病人难免压疮申报表（护理部备案）

科别： 床号： 姓名： 住院号： 诊断： 病情简介： 压疮可能发生评估分值： 分 上报科室： 上报时间： 上报人： 护士长： 科护士长意见： 护理部意见： 护理部质量追踪 日期 皮肤情况 签名 日期 皮肤情况 签名

9、高 危 压 疮 预 报 表（大科备案）

病 区 入院日期 项 目 1．病人情况 2．营养状况 3．浮 肿 4．神 志 5．体 位 6．感觉与运动 7．大小便 8．绝对制动 9．重要脏器衰竭 10．皮 肤 11．其他 评估得分 总 分： 1．减轻压力：应用海绵床垫、气垫床、局部减压，其它用具： 护 理 措 施 2．更换体位，建立翻身卡；3．指甲护理：剪平、清洁； 4．保持床单位、病人衣裤：平整、干燥、清洁；5．皮肤护理：每日2～3次，疮面用药：6．其它 0.5分 1分 床 号 诊 断 姓 名 年龄 性别 可 能 发 生 压 疮 原 因 评 估 2分 年龄≥70岁并且体重≥70或≤40Kg 恶液质 低蛋白症 重 度 昏 迷 抽搐 强迫、被动体位 截瘫偏瘫 大便失禁 3分 4分 年龄≥70岁 淡漠 糖尿病 中 度 躁 动 其他严重皮肤病 绝对制动（医嘱） 重要脏器衰竭 肢体运动受限 感觉丧失 小便失禁 皮 疹 局部红肿 病人不合作（1~3分） 填写日期 大科护理质量 跟 踪 日 期 责任护士签名 护士长签名 皮 肤 情 况 签 名 日 期 皮 肤 情 况 签 名 护理效果评价及转归： 日期： 签名： 备注：此表为高危压疮患者预报表，当评分≥10分时，由科室负责填写此表并在48小时内报科护士长。

10、压疮发生报告表（护理部备案）

11、压疮预报表

12、压疮高危患者（预报、发生）记录表

注：因表格内容太多，此3份表格另存一文档。

13、护理意外事件报告表 事件名称 发生科室 诊 断 值班护士 职称 患者姓名 性别 年龄 床号 事件经过： 原因分析： 定性： 整改措施： 日期 护士长签名 护理部讨论.定性.整改措施： 日期 护理部签名 科室反馈 日期 护士长签名 14、护理意外事件事件讨论 事件名称： 发生时间： 责任人： 职称： 发现人： 患者姓名： 床 号： 性别： 诊 断： 科室讨论时间： 主持人： 记 录： 参加人员： 事件经过： 原因分析： 科内定性： 整改措施：