子宫疤痕部妊娠1例论文

子宫疤痕部妊娠1例分析

中图分类号：r714.22文献标识码：c文章编号：1005-0515（2011）8-361-01 1 病例报告

患者30岁，因停经33天，少量不规则阴道流血20天于2011-5-30入院。患者平素月经规律，3-4/37天，经量少，lmp：2011-4-27。患者于4月27日月经来潮，量较前少，持续3天，干净7天，又出现少量阴道流血，量少于月经量，淋漓不尽，持续至今，伴轻度下腹坠胀不适。于5天前曾出现明显腹痛，无肛门坠胀，无恶心呕吐，未行特殊治疗，自行缓解。患者入院前1日查经腹子宫双附件彩超提示：宫颈内近宫颈内口处孕囊样无回声（大小1.3×1.1×1.0cm），右附件区无回声，建议复查。以“子宫疤痕部妊娠”收入院。既往2006年03月行剖宫产术，曾行人工流产2次。体格检查：t37.0℃ p：78次/分r：17次/分 bp：100/70mmhg 一般情况好，全身皮肤黏膜无苍白，心肺查体无异常，腹部平坦，下腹部耻上可见一长约12cm横行手术疤痕，腹肌软，无压痛反跳痛，移动性浊音（-）。辅助检查：血常规：wbc 4.30×109/l n63.80% l 34.50%rbc 4.40×1012/l hbg135g/l;入院当日经阴子宫双附件彩超提示：早孕，符合疤痕部妊娠（大小2.8×2.1×2.8cm），右卵巢内无回声，建议复查；血hcg ：6313.70u/l(30/5)，余各项检查无异常。入院后复查hcg：4602.00u/l(3/6)，于06月03日行dsa,将导管分别超选择至双侧子宫动脉，经导管灌注总量mtx70mg后，用明胶海绵

颗粒栓塞。栓塞后第2天，患者有轻微下腹痛，少量阴道流血。栓塞后第3天，阴道流血稍多，少于以往月经量。于栓塞后第3天（7/6）行b超监视下无痛清宫，清出破碎绒毛及孕囊组织等妊娠产物少许，手术顺利，出血约2-3ml，清除物送病理，术后观察4天，出血极少。于清宫后3天（10/6）复查血常规，肝肾功无异常，血hcg降至 282.29u/l,复查经阴子宫双附件彩超提示：子宫双卵巢未见异常。病理结果回报：（子宫）查到绒毛及蜕膜组织，住院11天，痊愈出院，嘱患者随诊。 2 讨论

剖宫产子宫疤痕部妊娠（cesarean scar pregnancy,csp）是指孕囊或胚囊着床于子宫切口疤痕处，是剖宫产的远期并发症之一，是一种少见的异位妊娠。目前csp的发生机制还不清楚，可能是胚胎通过穿透剖宫产疤痕处的微小裂隙着床而引起，其发生率国外报道为1/1800—1/2216,占所有异位妊娠的6.1%[1]，近年随剖宫产人数的增加，csp患者有增加趋势。csp诊断多为停经伴阴道流血，或伴下腹痛，早期临床诊断无特异性，误诊率高达56.16%[2]，由于可能误诊为早孕，难免流产，不全流产，易盲目清宫，或药物流产而导致大出血，造成开腹手术切除子宫等严重后果。因此早期诊断显得尤为重要，1997年godin[3]等提出了临床诊断标准：1. 宫腔内无妊娠证据；2.子宫颈管内无妊娠证据；3.子宫峡部前壁见孕囊生长发育；4.孕囊与膀胱间的子宫肌组织有缺陷。继而vial[4]等于2000年首次提出超声对csp的诊断标准：1.滋养层定位于子

宫前壁与膀胱之间；2.子宫体腔内无胎囊；3.子宫矢状面扫视到羊膜囊，胎囊与膀胱之间子宫前壁肌层连续性缺乏。并认为超声对于子宫疤痕妊娠诊断为首选辅助检查，本例即是经腹彩超不能确定的情况下，行经阴彩超得以确诊。csp的治疗目前还没有统一的方案，若在人工流产或刮宫时出现大出血，可应用缩宫药物，仍出血不止可用纱布填塞，最好用碘仿纱条，同时mtx50mg局部注射，纱布或纱条在48小时取出。若刮宫发生穿孔，根据病变部位大小，病变情况及患者对生育的要求决定手术方式。近年来，由于对本病发生机制认识的增加，能较早认识本病，从而各种治疗方法应运而生，宫腔镜和腹腔镜应用于csp的治疗，宫腔镜下清宫术，腹腔镜下子宫病灶清除术，都有效地降低了患者因大出血而行的子宫切除的风险，为保留患者的生育功能，减少对患者的创伤，起到了很好的作用。那么有没有一种更安全的方法呢？近些年，随着栓塞介入术的广泛临床应用，为csp的治疗提供了一种新的思路，且已经有很多文献关于这方面成功的报道。本例就是进行了介入栓塞后，成功清宫的一例。文献报道栓塞治疗csp的优点：1.直接阻断子宫的血液循环，使局部病灶缺血缺氧，发生机化坏死。2.子宫血流阻断，阴道出血迅速被控制。3.因子宫血流阻断，清宫时出血少，避免了创伤性开腹手术，保留了年轻患者的生育功能。4.栓塞同时经子宫动脉灌注mtx，局部血药浓度高，有效杀死胚胎及滋养叶细胞并使其逐步萎缩，加快治疗效果。5.明胶海绵在栓塞后14-21天开始吸收，3个月后吸收完全，不影响生殖器官结构和功能。对于清宫时机的

选择，文献报道于术后3-7天内较为合适，因为明胶海绵栓塞血管后继发引起血小板的聚集，72小时后形成较为完全，而mtx的作用3-4天达到高峰，术后3-7天内清宫，栓塞的血管未再通，而胚胎绒毛已机化，术中出血少，可顺利清除妊娠物。本例患者于栓塞后第3 天成功清除了妊娠产物，且出血很少。当然，因例数少，对于dsa后清宫的安全性，成功率还需要积累更多的病例。

随着对csp的认识的深入，对于那些有剖宫史，且又有多次流产史者，无论是早期要求终止妊娠，还是中期要求引产，都要引起高度重视，要尽早行超声检查确诊，排除子宫疤痕部妊娠，以防盲目清宫或引产，导致大出血，从而最终行子宫切除，造成患者失去生育功能的严重后果。而对csp的早期诊断与治疗显得尤为重要，这样才可以选择更多更为合适的治疗方法，尽最大可能减少患者切除子宫的机会，保留患者的生育功能。对于csp的预防，主要是降低剖宫率，减少人工流产的次数，目前在我国还不是一朝一夕能控制的事。 参考文献

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