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说明：
1.随机抽取2012年居民健康档案核查。第一步：核查健康档案的真实性。第二步：核查真实的健康档案是否符合2011年国家规范要求。每县或市辖区至少核查10份不失访健康档案。
2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合2011年国家规范要求。 3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷 序号 1 基础资料 1.1 地区： 市（州） 机构/村卫生室） 1.2 档案编号 ②女 回答 县（市）/区 乡/社区 （医疗卫生 — — — 1.3 姓名 1.4 性别 ①男 1.5 联系方式： 2 居民健康档案联系情况 2.1 回答问题者与核查对象的关系： ①本人 ②家属 ③其他（ ） ④未联系上（结束问卷，作为失访） 2.2 您个人/核查对象有居民健康档案吗？ ①有健康档案 ②记不清或不了解（结束问卷，作为失访） ③没有健康档案（视为不真实，结束问卷） 2.3 您知道自己/核查对象，在过去一年内接受社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院的健康体检的具体内容吗？ ①知道 ②记不清或不了解（结束问卷，作为失访） ①失访（结束问卷） ②不失访（转入真实性核查） 2.4 居民健康档案是否失访 3 居民健康档案真实性核查 3.1 与健康档案中的各项体检记录不符的内容 （根据档案记录选择核实，有1项与记录不符，即为不真实） ①测量血压 ④疾病用药情况 ②进行心、肺等检查 ③生活方式（吸烟、饮酒情况） 这些体检服务是免费的吗 3.2 ①是 ②不是（收费金额及原因： 3.3 居民健康档案是否真实 4 居民健康档案规范性核查 健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求 4.1 ） ②不真实 ①真实 ①是 ②否（视为不规范） 居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目 4.2 （可多选，3 项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范） ①性别 ②出生日期 ③联系人电话 ⑤药物过敏史 ⑥既往史 ⑦家族史 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，3 项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范。） 4.3 ①体检日期 ②症状 ③一般状况 ④生活方式 ④血型 ⑧残疾情况 ⑤脏器功能 ⑥查体 ⑦现存主要健康问题 ⑧主要用药情况 ⑨健康评价 4.4 居民健康档案记录是否规范
考核人（签字）：
考核时间：
①规范 ②不规范 ⑩健康指导 核查表二 老年人健康体检记录核查表
说明：
1.随机抽取2012年65岁及以上老年人健康管理记录，根据健康体检表记录，核查健康体检服务是否符合2011年国家规范要求。每县或区至少核查10份2012年的健康体检表记录。
2.根据核查情况，判断老年人健康体检服务是否符合2011年国家规范要求。 3.将各题回答结果填在“回答”栏中。 问卷 序号1 基础资料 地区： 市 1.1 （医疗卫生机构/村卫生室） 1.2 档案编号 1.3 姓名 1.4 性别 ①男 ②女 县（市）/区 乡/社区 回答 — — — — 1.5 联系方式 2 老年人健康体检记录规范性核查 2.1 健康体检表相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求 ①是 ②否（视为不规范） 是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件） 2.2 ①有 ②没有（视为不规范） 健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不规范。） ①症状 ② 血压 ③身高、体重 ④老年人生活自理能力评估 2.3 ⑤生活方式 ⑥视力、听力和运动功能 ⑦心肺腹部检查 ⑧空腹血糖 ⑨血常规和尿常规 ⑩肝功能和肾功能 ⑾血脂 ⑿心电图 ⒀主要用药情况 ⒁健康评价 ⒂健康指导 2.4 老年人健康体检记录是否规范
①规范 ②不规范 考核人（签字）： 考核时间：
核查表三 高血压患者健康管理核查表
说明：
1.随机抽取2012年高血压患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合2011年国家规范要求，查对2012年内最后一次随访的血压记录。每县（市）区至少核查10份不失访健康管理档案。
2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，患者健康管理是否符合2011年国家规范要求，患者血压控制是否达标。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。 问卷 序号 1 基础资料 1.1 1.2 1.3 地区： 市 机构） 档案编号 ②女 ①高血压 ②高血压和糖尿病 ③其他 县（市）/区 乡/社区（医疗卫生 — — — — 回答 姓名 1.4 性别 ①男 1.5 联系方式 1.6 患病情况 2 高血压患者健康管理档案联系情况 回答问题者与核查对象的关系： 2.1 ①本人 ②家属 ③其他（ 您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？ 2.2 ①高血压 ②高血压和糖尿病 ） ④未联系上（结束问卷，作为失访） ③不知道（结束问卷，作为失访） 您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗？ 2.3 （可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均结束问卷，作为失访） ①了解/记得 访情况 ②不了解/不记得健康体检情况 ③不了解/不记得面对面随 高血压患者健康管理档案是否失访 2.4 ①失访（结束问卷） 3 高血压患者健康管理档案真实性核查 ②不失访（转入真实性核查） 您/核查对象 2012年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？ 3.1 ①接受过 ②没有，与健康体检记录相符（跳转到 3.3） ③没有，与健康体检记录不符（视为不真实） 体检服务是免费的吗？（跳转到 3.4） 3.2 ①是 ②不是（收费金额及原因： 没做体检的原因是 3.3 ①没接到通知 ②没时间 ） ③没必要 ④其他 您/核查对象2012年接受过医生的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，视为不真实）3.4 ①接受过 ②没有，与记录相符（跳转到 3.6） ③没有，与记录不符（视为不真实） 与2012年最后 1 次随访记录不符的服务 3.5 （可多选。根据档案记录核实，其中有 1 项与记录不符，即为不真实） ①询问症状 ②测量血压 ③询问用药情况 ⑤提供生活方式指导 3.6 高血压患者健康管理档案是否真实 ①真实 ②不真实 4 高血压患者健康管理档案规范性核查 健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）》要求 4.1 ①是 ②否（视为不规范） 2012年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范） 4.2 ①有 ②有，未测量血压 ③有，现存主要健康问题未填写 ④有，健康评价错误 ⑤有，危险因素控制不正确 ⑥2012年没有体检 2012年记录中面对面随访次数（除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范） 4.3 ①达到2011年国家规范要求次数 ②没有达到2011年国家规范要求次数 ③没有随访 2012年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，3 项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不规范。） 4.4 ①随访日期 ②症状 ③血压 ④生活方式指导 ⑤服药依从性 ⑥此次随访分类 ⑦用药情况 ⑧转诊 ⑨随访医生签名 2012年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊 4.5 ①是 ②否（视为不规范） 4.6 2012年最后1次随访记录中患者血压值是(mmHg)： 4.7 高血压患者健康管理档案是否规范： ①规范 4.8 2012年最近一次随访血压是否达标： ①是 考核人（签字）：
考核时间：
②不规范 ②否 核查表四 2型糖尿病患者健康管理核查表
说明：
1.随机抽取2012年2型糖尿病患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合2011年国家规范要求，查对2012年内最后一次随访的血糖记录。每县（市）区至少核查10份不失访健康管理档案。
2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，患者健康管理是否符合2011年国家规范要求，患者血糖控制是否达标。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。 问卷 序号 基础资料 1 1.1 1.2 1.3 地区： 档案编号 ①男 ②女 ①糖尿病 ②糖尿病和高血压 ③其他 ）④未联系上（结束问卷，作为失访） ③不知道（结束问卷，作为失访） — 市 县（市）/区 乡/社区 （医疗卫生机构/村卫生室） — 回答 — — 姓名 1.4 性别 1.5 联系方式 1.6 患病情况 2 糖尿病患者健康管理档案联系情况 2.1 回答问题者与核查对象的关系： ①本人 ②家属 2.2 ①糖尿病 ③其他（ ②糖尿病和高血压 您知道自己/核查对象患有什么疾病吗？ 您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗？ 2.3 （可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均结束问卷，作为失访） ①了解/记得 ②不了解/不记得健康体检情况 ③不了解/不记得面对面随访情况 糖尿病患者健康管理档案是否失访 2.4 ①失访（结束问卷） 3 糖尿病患者健康管理档案真实性核查 您/核查对象 2012年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？ 3.1 ①接受过 ②没有，与健康体检记录相符（跳转到 3.3） ③没有，与健康体检记录不符（视为不真实） 体检服务是免费的吗？（跳转到 3.4） 3.2 ①是 ②不是（收费金额及原因： ） ②不失访（转入真实性核查）
没做体检的原因是 3.3 ①没接到通知 ②没时间 ③没必要 ④其他 您/核查对象2012年接受过医生的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，视为不真实）②没有，与记录相符（跳转到 3.6） 3.4 ①接受过 ③没有，与记录不符（视为不真实） 与2012年最后1次随访记录不符的服务 （可多选。根据档案记录核实，有 1 项与记录不符，即为不真实） 3.5 ①询问症状 ②测量空腹血糖 ③测量血压 ④询问用药情况 ⑤询问饮食情况 3.6 糖尿病患者健康管理档案是否真实 ①真实 4 糖尿病患者健康管理档案规范性核查 ②不真实 ③失访 健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求 4.1 ①是 ②否（视为不规范） 2012年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范） ①有 ②有，未测量血压 ③有，未测量空腹血糖 ④有，现存主要健康问4.2 题未填写 ⑤有，健康评价错误 ⑥有，危险因素控制不正确 ⑦有，足背动脉搏动未测 ⑧2012年没有体检 2012年记录中面对面随访次数 （视为不规范） 4.3 ①达到2011年国家规范要求次数 ②没有达到2011年国家规范要求次数③没有随访（视为不规范） 2012年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，3 项及以上空项、漏项或错项，或空腹血糖值未填为不规范。） ②症状 ③血压 ④ 空腹血糖 ⑤足背动脉搏动 4.4 ①随访日期 ⑥生活方式指导 ⑦服药依从性 ⑧此次随访分类 ⑨用药情况 ⑩转诊 ⑾随访医生签名 2012年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊？ 4.5 ①是 ②否（视为不规范） 4.6 2012年最后1次随访记录中患者空腹血糖值是(mmol/L)： 4.7 糖尿病患者健康管理档案是否规范 4.8 2012年最近一次随访空腹血糖是否达标
考核人（签字）：
考核时间：
①规范 ①是 ②不规范 ②否 核查表五 重性精神疾病患者管理档案核查表
说明：
1.随机抽取年重性精神疾病患者健康管理档案，根据2012年记录，核查重性精神疾病患者管理服务是否符合2011年国家规范要求。每县（市）区至少随机抽查10份健康管理档案。
2.根据核查情况，判断重性精神疾病患者健康服务是否符合2011年国家规范要求。 3.将各题回答结果填在“回答”栏中。 问卷 序号 1 1.1 基础资料 地区： 市 机构/村卫生室） 县（市）/区 乡/社区 （医疗卫生 回答 — — 1.2 档案编号 1.3 性别 2 ①男 ②女 重性精神疾病患者健康管理档案规范性核查 健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）》要求 ①是 ②否（视为不规范） 2.1 患者个人信息补充表填写空项、漏项或错项的栏目： （可多选，3 项及以上空项、漏项或错项为不规范） 2.2 ①监护人姓名、电话 ④既往治疗情况⑤诊断情况 ⑧关锁情况 ⑨经济状况 2012年健康体检记录 2.3 ①有 ②没有，并注明原因（跳转到 2.5） ②知情同意 ⑥治疗效果 ⑩专科医生意见 ③既往主要症状 ⑦对家庭社会的影响 ⑾医生签字 ③没有，且未说明原因（视为不规范） 2012年健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（未做辅助检查项目需注明原因）（可 2.4 多选，3 项及以上空项、漏项或错项，或血压、血糖任一项未填，为不规范。） ①症状 ②体重 ③ 血压 ⑦转氨酶 ④血糖 ⑧心电图 ⑤一般体格检查 ⑨用药情况 ⑥血常规（含白细胞分类） 2012年记录中随访次数 2.5 ①达到 2011年国家规范要求次数 ②没有达到 2011年国家规范要求次数（视为不规范） ③没有随访（视为不规范）
2012年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目： （可多选，4 项及以上空项、漏项或错项，为不规范） ①随访 ②危险性分级 ③症状 ④自知力 2.6 ⑤睡眠情况和饮食情况⑥社会功能情况 ⑦患病对家庭社会的影响 ⑧关锁情况 ⑨住院情况 ⑩实验室检查 ⑾服药依从性和药物不良反应 ⑿治疗效果 ⒀转诊 ⒁用药情况 ⒂康复措施 ⒃随访分类 对判断病情不稳定患者，是否按照国家规范要求转诊？ ②否（视为不规范） ③技术不够 ④患者或患者家属拒绝 ） ①规范 ②不规范 ⒄随访医生签名 2.7 ①是 没进行随访管理的原因是 ②没时间 2.8 ①不知道 ⑤其他（ 2.9 重性精神疾病患者健康管理是否规范 考核人（签字）： 考核时间：
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