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委托单位：__________
法定代表人：________ 职务：__________
受委托人：__________ 姓名：__________，工作单位：__________ 职务：__________，联系电话：__________
现委托上列受委托人在我单位与__________ 的 ________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人__________的代理权限为：__________
代理人__________的代理权限为：__________
委托单位：（公章）______
法定代表人：______
年 月 日
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