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男方：__________________
身份证号：________________
电话：_________________住所：________________
女方：________________身份证号：________________
电话：________________
住所：________________
男女双方在平等、自愿的基础上，经过充分的协商，以有利于保护孩子的利益为原则，现就双方分手后子女抚养权相关事宜达成协议如下：_________________
一、现经双方协商同意自___________年______月______日起，被抚养人________________的抚养权归男方并随男方一起生活，由男方负责被抚养人的日常生活、健康和教育等方面的监护。
二、被扶养人的抚养费承担
1、生活费：_________________从_____________年______月______日起由男方单独负担被抚养人的生活费。
2、教育费：_________________被抚养人的学杂费等由男方承担。
3、医药费：_________________被抚养人的医药费，由男方单独支付。
4、其他：_________________在被抚养人的抚养权归男方后，发生所有与被抚养人相关的费用，均由男方独立承担，女方不承担费用。
三、探视权
1、女方对被抚养人享有探望权。
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2、探望时间及方式，女方每月可以探望______次,每次探望的时间为_____________,探望方式为________________。
3、探望之前，必须先经与男方电话联系。探望期间，要保证被抚养人的安全及身心健康、愉快，不得影响正常生活、学习。
四、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子的原则，互谅互让，协商解决。
五、本协议一式叁份，双方签字后生效，甲、乙双方各执一份，一份交派出所办理孩子的户口迁移手续。户口迁移手续自本协议签订后三个月内办理完毕。
六、本协议经双方签字盖章后生效。
男方：_________________女方：_________________
日期：_________________日期：_________________
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