________公安局车辆管理所：
兹委托________办理(号牌号码或车辆识别代号)为________的机动车的________业务，委托人在上述事项内所签署的有关文件资料及提供的手续，均是委托人真实意思的表达，本委托人均予以承认并承担相应的法律责任。此表仅限办理
委托人________受托人________
(签名或盖公章) (签名或盖公章)
签署日期：_________年_________月_________日
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