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本人_______________，是湖北__________电气有限公司的一名员工，因个人原因辞去在中诚公司职位，即20__________年03月02日正式退出湖北中诚电气有限公司医保，特此向医保局提出申请。
申请人：_______________
日期：20__________年__________月__________日
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