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无犯罪记录证明

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　　派出所：

　　本人拟在美国大使馆申请赴美旅游签证，需要具备“无违法犯罪记录”的条件，特申请公安机关予以证明。

　　本人自述有无违法犯罪记录。

　　申请人：

　　年月日

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