医院病历啥样

　　姓名：_______________性别：_______________男

　　年龄：_______________**岁民族：_______________*出生地：_______________

　　婚况：_______________未婚

　　职业：_______________/

　　单位：_______________/邮政编码：_______________

　　常住地址：_______________

　　入院时间：_______________20xx年**月**日时病史采集时间：_______________20xx年**月**日时

　　病史陈述者：_______________可靠程度：_______________基本可靠

　　发病节气：_______________

　　主诉：_______________反复发热、咳嗽5天

　　现病史：_______________

　　既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

　　个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

　　过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

　　月经婚育史：_______________

　　家族史：_______________父母健康。否认家族遗传病史。

　　体格检查

　　T37℃P92次/分R20次/分bp

　　整体状况：_______________

　　望神：_______________神志清楚，精神疲倦，。

　　望色：_______________正常面容，色泽偏白。

　　望形：_______________发育正常，营养一般，体型偏瘦。

　　望态：_______________体位正常，姿势自然，步态正常。

　　声音：_______________语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，。

　　气味：_______________无特殊气味。

　　舌象：_______________舌红，苔白。

　　脉象：_______________脉浮数。

　　皮肤、粘膜及淋巴结：_______________

　　皮肤粘膜：_______________皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，

　　淋巴结：_______________双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，。

　　头面部：_______________

　　头颅：_______________头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，。

　　眼：_______________眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

　　耳：_______________耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

　　鼻：_______________无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

　　口腔：_______________口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(+++)，双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

　　颈部：_______________

　　形：_______________对称，无异常肿块。