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申请人：______________，________，_____族，_________________年__________月__________日出生，现住_______________市_______________区_______________路_______________号。联系电话：________________。
被申请人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________区_______________路_______________号。电话：______________。
法定代表人：______________职务：______________
请求事项：_________________(根据自身情况如实填写)
一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金__________元(月平均工资_________元*2)。
二、裁决被诉人向申请人支付20__年____月至20__年_____月加班费共_________元，其中：___________________、延时工作时间加班费___________元及25%的经济补偿金4________元;2休息日加班费__________元及25%的经济补偿金_________元。
以上二项合计：______________元。(此为举例)
事实与理由：_________________(根据实际情况陈述)
此致
________市劳动争议仲裁委员会
申请人：______________(签名)
年 月 日
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