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医疗事故处理的申请书格式

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医疗事故处理的申请书格式

申请人姓名:________________

身份证号:________________

与患者关系:________________

性别:________________

住址:________________

年龄:________________

单位:________________

联系电话:________________

申请时间:________________

医疗机构名称:________________

医疗机构地址:________________

有关事实:________________

请求理由:________________

具体请求:________________

此致

_______________卫生局

申请人:_________________

________年____月____日

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