申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.
被申请人：________，地址：________，法定代表人姓名：________，职务：________。
申请人因不服被申请人_______年_______月_______日作出的_________________具体行政行为，向__________机关提出复议申请，要求_________________。
事实及理由：
_____________，
_____________。
此致
_____________
申请人：_________________(签名或盖章)
_____年_____月_____日
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