┃委托单位││委托存款账号│┃
┃借款单位│名称地址开户行及账号┃
┃贷款币种││项目│┃
┃贷款金额（大写）（小写）┃
┃期限年个月（自年月日至年月日）┃
┃利率│┃
┃提款计划│日期│┃
┃│年月日│┃
┃│年月日│┃
┃│年月日│┃
┃│年月日│┃
┃还款计划││┃
┃│年月日│┃
┃│年月日│┃
┃│年月日│┃
┃│年月日│┃
┃担保形式│保证保证人┃
┃│抵押抵押人抵押财产┃
┃上列贷款已经我方审查，请进行贷款调查、核贷┃
┃委托单位公章┃
┃法定代表人签字（或授权代理人）┃
┃年月日┃
┃受托单位经办意见┃
┃签字┃
┃年月日┃
┃受托单位法定代表人┃
┃签字┃
┃受托单位公章┃