工伤认定申请书

工 伤 认 定 申 请 书

用 单位名称 人 地 址 申 单 经济性质 联 系 人 位 姓 名 劳 请 户籍省份 动 联系电话 者 工 种 人 关 姓 名 系 与伤者关系 人 联系电话 （工伤认定申请书及另附材料必须使用蓝黑、黑色钢笔或水笔书写） 法定代表人 所属镇、街 电子邮件 联系电话 性 别 现住地址 邮 编 从业时间 性 别 现住地址 邮 编 邮编 手机 身份号码 参保类型 文化程度 身份号码 工作单位 一、 申请事项：

要求按照《工伤保险条例》及《上海市工伤保险实施办法》的相关规定，

认定（劳动者姓名） 于 年 月 日之伤害属于工伤。 二、申请事实与理由：

1.事故发生的时间及场所： 年 月 日(上、下午) 时，（劳动者姓名） 在 2.事故原因、经过或职业病发生原因（可另附页）： 3.伤害部位或职业病名称：

4.初诊时间及机构： 年 月 日(上、下午) 时，于 医院初诊。 5.诊断机构及伤害诊断：经（诊断机构名称） 诊断为（伤害诊断）

共2页，第1页

三、申请人提交如下书面材料：（所有材料一律使用A4纸张书写或复印并提供原件核对） 1．劳动合同及劳动关系成立之证明材料； 2．医疗诊断证明或职业病诊断证明材料；

3．用人单位营业执照复印件或工商局注册信息材料； 4．劳动者身份证明材料；

5．安全监督、、司法等机关出具的事故证明材料；

6．其他材料 四、其他：（所在单位应当自事故伤害发生或被诊断、鉴定为职业病之日起30

社会保障行政部门提出工伤认定申请）

日内，向人力资源和

1． 申请人承诺提交的申请书及相关材料所载事故发生原因、经过、诊断、伤害程度等情况均客观、真实。

2． 申请人对本次申请工伤认定事务的代理人授权如下： ①办理工伤认定申请事宜；

②提交工伤认定的相关材料；并接受调查核实； ③签收相关法律文书。

授权代理人姓名 ，男/女，系 ， 联系电话 ，文书送达地址 。 3． 申请人接受《受理通知书》、《工伤认定书》等法律文书的方式选择为： ①自行前来领取 □ ； ②邮寄送达 □ ； ③由代理人签收 □ 。 此致

上海市闵行区人力资源和社会保障局

劳动者签名： 用人单位盖章：

年 月 日 年 月 日

共2页，第2 页

授 权 委 托 书

上海市闵行区人力资源和社会保障局：

关于________________________工伤认定一案，依照法律规定，特委托__________________（性别_______，年龄_______，工作单位__________________，住址______________________，联系电话_________________________）为我方的代理人。

委托代理权限如下（以画圈或打钩方式确认代理权限）： 1、提交工伤认定申请材料； 2、签收相关法律文书； 3、办理其他各项相关事宜。

代理人在委托权限内的代理行为，委托人均予承认，并承担法律责任。

委托人： （印章） 受委托人： （签名或盖章）

二〇〇 年 月 日