死者 姓名 出生 日期 生 前 住 址 死亡时间 有无遗嘱 申请人 姓 名 出生日期 现 住 址 前往国家 目的 村 居 委 会 审 查 意 见 证 明 单 位 审 查 意 见 说 明 外文 译名 出生 地点 年 月 日 外文 译名 死亡地点 生前离境时间 别名 工作单位 与死者关系 离境时间 性别 别名 生前工 作单位 性别 经办人签名： 年 月 日（单位盖章） 经办人签名： 年 月 日（单位盖章） 1.本证明必须用钢笔或签字笔填写，不得用圆珠笔、铅笔填写。 2.由死者档案所在单位人事部门出具意见并盖章；没有单位的，由社区工作站或事处出具意见并盖章。因特殊情况无法提供的，可由申请人档案所在单位人事部门或社区工作站或事处出具意见并盖章证明单位审查属实的注明“情况属实”；证明单位不了解情况的，可注明“无法核实”。 3.申请人带本人及死者户口簿（死亡注销）、身份证、死者的死亡证或有关死亡的证明材料来公证处。 4.如果委托他人代办，需提供委托书，受托人的身份证或护照。 5.能够提供死者死亡证、身份证，且死者户口已经注销的，可不提供本证明表。 6.根据《公证程序规则》的规定，公证员在审查时认为当事人提供的证明材料不充分、不完备或存疑义的，可以要求当事人作出说明或者提供补充证明材料。
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