医疗质量安全管理工作流程

宇文皓月

住院普通患者制定诊治方案工作流程

1、普通患者入院后，接诊医师认真询问病史，详细检查后，按入院初步诊断制定相应的诊治方案，如果接诊医师对入院初步诊断不克不及做出判断，应立即向上级医师陈述，由上级医师指导制定诊治方案，入院后8小时内接诊医师完成首次病程记录，入院后24小时内主管医师完成住院志。

2、入院后24小时内必须有主治医师职称以上医师观察病人，确定诊断，制定治疗方案，主管医师如实记录查房纪录。对需要手术的病人及时陈述科主任，由科主任（或科主任委托人）统一安插。

3、患者入院后3天（急诊入院的患者2天内）内必须有科主任或副主任医师以上医师观察病人，进一步确认完善诊治方案。

4、对规定必须进行术前讨论的手术病种，必须由科主任（或科主任委托术者）主持讨论，按讨论确定的方案实施治疗，认真记录好病程记录。

住院疑难患者制定诊治方案工作流程

1、患者入院后3天未能确诊，或经治疗7天，治疗效果未达到预期的，科内及时组织疑难病例讨论。

2、疑难病例讨论由科主任（或科主任委托人）主持，主管医师准备好各种资料，认真记录好疑难病例讨论记录。

3、经科内讨论制定的诊治方案，主管医师及时实施，严密观察病情变更及治疗效果，及时向科主任陈述病情。

4、经科内讨论还不克不及明确诊断或治疗效果未达到预期的，科主任及时向医教科陈述，请求院内（或院外）会诊。

5、经院内（或院外）会诊讨论制定的诊治方案，科主任督促及时实施，严密观察治疗效果，及时向医教科陈述病情。医教科需要时向主管副院长陈述。

需更改已经送达临床科室的辅助检查陈述的处理流程

住院病人的影像等辅助检查陈述发出并已送达临床科室，临床或医技科室的医务人员一旦发现检查结果误诊或漏诊，应及时向发陈述科室的发陈述者和科主任反馈，发陈述者及时纠正诊断并及时送回病人所在科室交主管医生(注意不克不及随意转交或转告)，主管医生再次核实，及时修正相关诊断和病程记录。

手术术前准备流程 急诊手术术前进行相关辅助检查（其中血惯例、血型、出凝时间、乙肝三对、丙肝抗体、梅毒检科主任查房同意择期手术，主管医生记录好科择期手术术前进行相关辅助检查（其中血惯例、血型、出凝时间、乙肝三对、丙肝抗体、梅毒检测、HIV检测、HIV检测为必查项目）主任查房记录 测、胸片、心电图为必查项目） 新开大中型手术 小型手术 科内进行术前讨论，需要时麻醉科等相关科室介入，做展、好术前讨论记录。 术者手术前查房，主管医生记录填写审批表报医教科，医教科签署意见报主管副院长审批（属新技术项向病人或（和）家属告知并签署各类好查房记录 目的按相关流程执行） 知情同意书 完成术前小结 重要器官除、截肢摘手术 临时改变手术方式或扩大预定手术范围的陈述授权流程 在手术过程中发现病情确实需要临时改变原来预定的手填送手术通知单 进入围手术期准备工作流程 术方式或要扩大原来预定手术范围（特别是要摘除器官）时，术者立即向科主任陈述，科主任需要时向医教科陈述，医教科视情况而定需否向主管副院长陈述。同时如实告知患者或家属，征得患者或家属同意并签署知情同意书后，方能继续手术。

围手术期关键环节工作流程

1、手术患者术前各项准备必须严格按手术管理制度执行，充分做好准备。术前谈话及各种知情告知必须是主治医师以上人员（术者必须介入）担任，充分告知病人及家属后履行各种知情同意签字手续。

2、手术室接到手术通知后安插手术时间，术前麻醉师和手术护士进行术前探视，充分告知病人及家属各种医疗情况后履行各种知情同意签字手续，记录好麻醉术前探视记录，麻醉师开出麻醉术前医嘱。

3、病房护士按手术医嘱做好各项术前准备，特别是落实核对工作和术前心理辅导工作。

4、病房护士术前送病人上手术前必须检查并取下病人义齿、首饰、发夹等，交家属保管，备好病历和需带物品，护送病人到手术室与手术室护士。

5、手术室护士接到病人后，必须严格核对病人姓名、手术名称、部位，完成术前各项准备工作。

6、麻醉师实施麻醉前必须严格核对病人姓名、手术名称、部位，正确选择麻醉方式。

7、术者在手术前必须严格核对病人姓名、手术名称、部位无误后才干开始实施手术。

8、术后（全麻病人必须神志清醒拔管后）麻醉师、手术医师护送病人回病房，麻醉师必须向病房护士、医师交接好术中所使用过的药物名称、量。病房护士检查各种管道是否通畅。

9、术后需要时麻醉师到病房访视病人。

疑似输液反应的处理流程

1、当输液病人可疑或发生输液反应时，护士立即停止输液，连同输液管一起撤换，接上新的输液管和生理盐水，以坚持静脉通路，给予吸氧，同时通知医生处理病人及陈述护士长，注意保管好可疑或发生反应的液体，以备送检，填《输液反应陈述表》报医院感染管理科和药剂科。

2、医生根据病情实施对症处理，如果是因工作失误造成或病人出现严重反应，医生在实施抢救的同时立即向科主任陈述，科主任必须立即到现场指挥抢救，同时向医教科陈述，医教科向主管副院长陈述。

3、对可疑或发生反应的液体连同输液管，患方在场，由护士用干净结实的塑料袋封好，在封口处注明病人姓名、住院号、日期、时间，医患双方经手人签名，放冰箱保管，以备送检。

4、对可疑或发生反应的物品如果患方要求送检，由医患双方共同商定，送具有法定检测资格的第三方机构进行检测，所需的一切费用由要求送检方支付。

5、如果病人所出现的症状，当时医生诊断不是输液反应，而且所输的液体、药品安培、输液器等已经按医疗废物处理，而事后患方认为病人当时所出

现的症状是输液造成，患方可要求对同生产批号的药品和输液器抽检，由医患双方共同商定，送具有法定检测资格的第三方机构进行检测，所需的一切费用由要求送检方支付。检查结果作为证据资料由医教科保管。

6、医院感染管理科和药剂科接到陈述候及时到科室指导处理。

7、需要时留取病人血样进行血药浓度、肝肾功能、病原学等检查。 8、医生及时记录相关的医疗文件。

疑似输血反应的处理流程

1、当输血病人可疑或发生输血反应时，护士立即停止输血，连同输液管一起撤换，接上新的输液管和生理盐水，以坚持静脉通路，立即给予吸氧，同时通知医生处理病人，及时核对输血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。注意保管好可疑或发生反应的血袋，以备送检。

2、如果是因工作失误造成或病人出现严重反应，医生在实施抢救的同时立即向科主任陈述，科主任必须立即回病房指挥抢救，同时向医教科陈述，医教科向主管副院长陈述。

3、如果对血液质量有可疑，科室通知血库，血库通知供血单位派员到场，医、患、供血单位三方在场，由护士将血袋连同输液管，用干净结实的塑料袋封好，在封口处注明病人姓名、住院号、日期、时间、医患供血单位三方经手人姓名，由血库放冰箱保管，以备送检。

4、如需送检，由医、患、供血单位三方共同商定，送具有法定检测资格的第三方机构进行检测。

5、科室24小时内填写《输血反应陈述表》报医院感染管理科和血库。 6、医院感染管理科和血库接到陈述后及时到科室协助处理。

7、需要时留取病人血样进行凝血功能、肝肾功能、病原学等检查。 8、医生及时记录相关的医疗文件。

病人转科、转院工作流程 经管医师向科主任提出会诊申请 疑难病例或科室不具备诊治条件的病人 科主任同意会诊后经管医师填写会诊申请单 专科会诊 专科会诊同意转科治疗 专科诊治有困难 科室陈述医教科组织全院会诊 病人或家属分歧意转院（签字会诊讨论需转院，科室详细记录讨论意）见 病人或家属同意转院（签字告知病人或家属 ） 经管医师写好病历摘要，科主任签名 病人或家属要求在原科室继续治疗(签字) 转入科室继续治疗 科室写好转科记录，护理做好转科准备 经管医师开出转科医嘱 在原科室继续治疗 筹划出院手续