ｌ６４・ ｌ临床ｄ，ＪＬ￣ｂ科杂志２０１４年４月第１３卷第２期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｐｅｄｉａｔｒｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ａｐｒｉｌ ２０１４，Ｖｏ１．１３，Ｎｏ．２ ・不阻断肝门无血肝切除术 王焕民 肝脏手术是外科领域的一个较为复杂的技术， 主要困难在于出血的控制。自１９０８年Ｐｒｉｎｇｌｅ首创 暂时性肝蒂阻断方法以后，肝脏手术开始有了迅猛 的发展。伴随着肝脏内脉管系统铸型的研究，肝脏 区段解剖学知识的增加，肝脏切除由规则性肝切除 向不规则肝切除，肝叶切除向肝段切除发展。随着 肝移植技术的成熟，极量肝切除、危险区肝切除、血 管重建肝切除、离体肝切除等相继成功，肝脏外科的 手术已然没有了禁区。然而，在微创外科迅猛发展 的时代，在计算机信息技术支持日趋强大以后，也得 益于生理病理学、分子生物学乃至社会心理学的进 步，肝脏外科进人了精准外科时代。最大程度切除 病变，最小程度损失机体组织和功能，增加预见性、 减少盲目性，最终达到最佳的治疗效果。这是一个 复杂的系统工程，仅在手术切除过程这一层面，少出 血、不出血只是精准外科理念的基本要求。 一、肝切除止血技术 １．手术技术：肝门阻断可以达到有效控制出 血，正常肝脏在常温下可以耐受６０～９０ ｍｉｎ的缺 血，采用间歇性肝门阻断甚至可以达到２ ｈ。对偏 于一叶的肝切除，还可以采用半肝血流阻断的方法， 需要解剖第一肝门，分离出左右侧肝动静脉。也可 隔离肝脏血管进行冷灌注，进一步延长肝脏缺血时 间。然而，无论采用什么方法，由于肝脏缺血再灌注 损失的，都只能做到减少出血，且手术操作受制 于热缺血时间的。 ２．切割和止血器械：近年来，各种切割和止血 设备不断涌现，给肝脏手术带来极大的便利，有力促 进了肝切除手术的效果。例如各种电刀、水刀、ＣＵ— ＳＡ、微波切割、超声凝固等。可以根据各自的条件 和环境进行选择。 二、适应证 需要切除的各种肝脏良性及恶性病变，能够留 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－６３５３．２０１４．０２．０２６ 作者单位：首都医科大学附属北京儿童医院肿瘤外科（北京市， １０００４５），Ｅ—ｍａｉｌ：ｗａｎｇｈｕａｎｍｉｎ＠ＣＳＣＯ．ｏｒｇ．ｃｒｌ ・手术演示・ 下足够多的正常肝脏组织，术后能维持正常的肝脏 功能。 三、禁忌证 全身情况不能耐受手术，无法保留足够多的肝 脏组织，肝功能不足。 四、病例介绍 患儿男，２岁，发现腹部肿物，Ｂ超和ＣＴ检查显 示肝肿瘤１１．３ ｃｍ ｘ １１．３ ｃｍ ｘ １０．５ ｃｍ（图１），ＡＦＰ ２２０ ０００ ｎｇ／ｍＬ，并有肺转移（图２）。肝穿刺活检显 示为肝母细胞瘤。ＳＩＯＰＥＬ方案化疗５个疗程后，肝 肿瘤缩小至６．３ ｃｍ ｘ ５．８ ｃｍ ｘ ６．９ ｃｍ大小（图３， 图４），肺转移消失。 五、手术步骤 １．麻醉、开腹后，松解肝周韧带，分别解剖肝十 二指肠韧带、肝下下腔静脉和肝上下腔静脉，并预置 血管阻断带（图５，图６）。虽然无血手术过程中一 般不会出血，也需要做好应急准备，尤其在肿瘤侵犯 肝门大血管的情况下。一旦发生急性大出血，可以 收紧血管阻断带，控制出血，进行修补。 ２．根据术前影像学资料及术中所见，划定切肝 线（图７）。切割面应在肿瘤外正常肝组织中进行。 条件允许时可切除瘤体以外１～２ ｃｍ正常肝组织。 ３．切开肝被膜，由浅人深，逐层切开肝组织（图 ８）。注意小心分离，确切止血，减少渗血。保持肝 切除面清洁。注意辨认肿瘤边界，争取肿瘤Ｒ０级 切除。 ４．小心分离肝内脉管系统，根据手术器械的性 能，对无法闭合的小血管，予以分离、结扎、切断（图 ９），仔细解剖，减少破坏上一级脉管系统。 ５．由外周向中心分离，最后解剖肝短静脉及肝 静脉分支（图１Ｏ，图１１），分离、结扎、切断肝右静 脉，完全切除肝右叶。 ６．手术过程中无血供肝脏正常，创面无出血。 切除面可见３个肝门结构，以及结扎的脉管断端 （图１２）。 ７．处理创面，放置引流管，关腹结束手术。 六、术后随诊
