急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗术后ST段回

363 •

•临床研究•

急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊经皮

冠状动脉介入治疗术后ST段回落不良的 相关因素分析

张迎花华琦王云飞李小明吴晴晴李博宇刘志孔强张钰聪李静 100053北京，首都医科大学宣武医院心脏科（张迎花、华琦、吴晴晴、李博宇、刘志、孔 强、张钰聪、李静）；061015沧州市中心医院心内科（王云飞）；101300北京市顺义区人 民医院心内科（李小明）

通讯作者：李静，电子信箱：shpxbb@ sina. com

DOI: 10. 3969j. issn. 1007-10. 2016. 05. 006

【摘要】目的探讨行急诊经皮冠状动脉介人治疗（PCI)术的急性ST段抬高型心肌梗死 (STEMI)患者的ST段回落不良的相关因素。方法连续观察首都医科大学宣武医院2009年1月至 2010年8月行急诊PCI,且术后TIMI血流3级的STEMI患者127例，以ST段回落是否&50%，分为

ST段完全回落组和ST段回落不良组，分析其临床特点，并探讨ST段回落不良的临床影响因素。 结果两组基线资料比较，ST段回落不良组人院心率大于ST段完全回落组（SO. 3 ±11.9比T3. 3 ± 17. 5，P =0. 023);其他基线资料两组间差异无统计学意义（均为P >0. 05)。多因素分析显示，症状发 作到冠状动脉开通时间（〇&〇. 998,95% C/:0. 996 ~0. 999，P = 0. 014)、左冠状动脉闭塞（0fl:0. 341， 95% C/:0. 122 -0.951，P =0.040)是STEMI患者心电图ST段回落不良的危险因素。结论再 灌注治疗时机和病变解剖部位与STEMI患者ST段回落不良有关。

【关键词】急性冠状动脉综合征；ST段回落；左冠状动脉

基金项目：国家自然科学基金项目（81470491)

Analysis of abnormality of ST segment resolution in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction post percutaneous coronary intervention Zhang Yinghua, Hua Qi, Wang Yunfei,

Li Xiaoming,Wu Qingqing,Li Boyu^Liu Zhi,Kong Qiang,Zhang Yucong,Li Jing

Department of Cardiology ,Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing 100053, China (Zhang YH, Hua Q，Wu QQ，Li BY，Liu Z，Kong Q，Zhang YC，Li J) •’ Department of Cardiology，Cang Zhou Central Hospital’Cangzhou 061015, China {Wang YF) •，Department of Cardiology, The Hospital of Shunyi District Beijing, Beijing 101300 ,China( Li XM)Corresponding author： Li Jing,Email ：shpxbb@ sina, com

【Abstract】 Objective To evaluate the correlation factors of the abnormality of ST segment resolution after percutaneous coronary intervention ( PCI) in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction( STEMI). Methods Consecutive 127 STEMI patients from January 2009 to August 2010 in XuanWu Hospital whose TIMI flow was stage 3 post emergency PCI were enrolled in this study. Participants were divided into two groups depending on ST segment resolution ( STR) , complete STR group with STR 多 50% and incomplete STR group with STR <50%. Clinical outcomes were compared between two groups. Risk factors associated with STR were analyzed. Results Baseline comparison of two groups showed that heart rate of incomplete STR group was higher than complete STR group (80. 3 ± 11.9 73. 3 ± 17. 5，尸=0. 023 ). The other parameters were not significantly different between the two groups ( all P > 0. 05). Multivariate analysis showed that the onset of symptom to balloon coronary artery opening time (0/^:0.998,95% C/：0. 996 -0. 999,P =0. 014)and left coronary artery obstruction(0/?：0. 341 ,95% Cl：•

3 •

中国心血管杂志 2016 年 10 月第 21 卷第 5 期 Chin J Cardiovasc Med，October 2016，Vol. 21，No. 5

0. 122 - 0. 951 , P = 0. 040) were independent predictors for incomplete STR. Conclusions Time of

reperfusion and anatomic site of coronary lesion may be associated with incomplete STR.

【Key words】 Acute Coronary Syndrome; ST segment resolution； Left coronary artery Fund program ： National Natural Science Foundation of China( 81470491)

急诊经皮冠状动脉介人治疗（percutaneous

coronary intervention, PCI)是急性ST段抬高型心肌

梗死（ST segment elevated myocardial infarction,

STEMI)再灌注治疗的主要手段。然而，部分患者即

使术后TIMI血流达到3级，仍有25%〜30%的患 者存在微循环障碍，导致心肌无法获得充分的血流 灌注，引起死亡率显著增加[1]。

TIMI血流分级仅代表心外膜的灌注情况，不能 反映心肌的微循环功能状态。评价心肌再灌注程度 的方法较多，例如核素心肌灌注显像、TIMI心肌灌 注分级、校正TIMI血流帧数、心肌声学造影等，但对 技术和设备要求均较高[2]。研究发现，急诊PCI术 后 ST 段回落（ST segment resolution, STR )与急性

STEMI患者再灌注程度密切相关，能够反映治疗后

心功能恢复和预后状况，是目前公认的评价心肌微

循环灌注的方法之一[3]。Zeymei•等[4]发现，ST段回 落不良组其30 d心原性死亡率远高于ST段完全回 落组。Tomaszuk-Kazberuk等[5]发现ST段回落不良 是6年死亡的预测因素。

本研究对急诊PCI术后TIMI 3级的STEMI患 者分析其ST段回落的相关影响因素，为临床判断和 及时干预提供参考依据。1

对象和方法

1.1研究对象连续入选首都医科大学宣武医院 2009年1月至2010年8月发病到入院12 h内行急 诊PCI,且术后TIMI血流为3级的STEMI患者，符 合纳入排除标准的研究对象共127例，进行回顾性 分析。STEMI的诊断标准[6] : (1)患者具有典型的 缺血性胸痛或者症状持续超过30 min,舌下含服硝 酸甘油不能完全缓解；（2)心电图显示至少2个相 邻导联出现ST段抬高（胸前导联為0.2 mV,肢体导 联為0. 1 mV) ;(3)血清心脏生化标志物（CKMB或

CTnI)升高超过正常上限2倍以上或99百分位。排

除标准:（1)接受溶栓治疗；（2)患有严重的凝血系 统疾病;（3)心电图资料不全;（4)术后TIMI血流资 料不全者。1.2研究方法

1.2.1心电图分析由两位以上心内科医师分析 术前及术后即刻（15 ~ 30 min)的心电图，选取术前

ST段抬高幅度最高的导联，计算心电图ST段回落

率（ST segment resolution, STR )。计算公式：STR 率=(术前ST段抬高幅度-术后即刻ST段抬高幅 度)/术前ST段抬高幅度xl00%。STR率為50%为

ST段完全回落，STR率< 50%为ST段回落不良。

1.2.2治疗方案所有患者入院后立即给予阿司 匹林、氯吡格雷及低分子肝素等急性心肌梗死常规 治疗。所有患者均行急诊冠状动脉造影，并由手术

医师决定治疗策略。住院12 h内抽取静脉血完成 实验室检查。通过询问患者和家属以及阅读病历报 告收集患者基线资料。所有患者依据ST回落是否 為50%分为ST段完全回落组与ST段回落不良组， 比较两组基线临床资料特点（包括:年龄、性别、糖 尿病史、高血压病史、心脑血管病史、吸烟史、入院 Killip分级、梗死相关血管、射血分数、入院心率、入 院血压及白细胞总数、中性粒细胞总数、血小板、三 酰甘油、胆固醇、血尿酸、血肌酐、血糖等），分析影 响ST段完全回落的临床因素。1.3统计学方法

应用SPSS 19. 0统计软件，正态分布的计量资 料以（i ± 〇表示，组间比较采用f检验;非正态分 布的计量资料以中位数[M (P25，P75)]表示，组间 比较用秩和检验;计数资料用百分率表示，组间比较 采用;^检验。ST段回落影响因素采用logistic逐步 回归分析。P <〇.〇5为差异有统计学意义。2

结果

2.1

两组患者基线临床资料比较

根据STR是否>50%分组，其中ST段完全回 落组有103例，ST段回落不良组有24例。两组患 者基线资料比较，ST段回落不良组入院心率高于

ST段完全回落组，差异有统计学意义（均为P <

〇. 05 )，其他资料无统计学差异（均为P > 〇. 05，表 1、表 2)0

2.2 影响心电图ST段完全回落的临床因素

以年龄、性别、糖尿病史、入院收缩压、症状发作

中国心血管杂志 2〇16 年 10 月第 21 卷第 5 期 Chin J Cardiovasc Med,Oct0ber2〇l6,V0l. 2l,No. 5•

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至冠状动脉开通时间、梗死相关血管、入院Ellip分 级、白细胞总数、尿酸、人院心率等为自变量，以ST 段回落为因变量，应用多因素回归分析显 示，症状发作到冠状动脉开通时间和梗死相关血管

为左冠状动脉是STEMI患者心电图ST段完全回落 的危险因素，症状发作到冠状动脉开通时间越

长、左冠状动脉病变，则ST段回落比例越低。见 表3〇

表1

项目

两组患者基线资料比较

STR>50%^1STR<50% 组//i/Z 值P值

61. 5 ±10. 859. 5 ± 14. 0-0.7860.433年龄（岁ts)

81(78.6)20(83.3)0.00. 816男性[例数〇)]

19(18.4)8(33.3)2.5770. 108糖尿病[例数（％)]

51(49.5)9(37.5)1. 1270. 288高血压[例数（％)]

22(21.6)3(12.5)0.5150.473心脑血管病史[例数（％)]

12(50.0)0.0670.795(52.9)吸烟[例数（％)]

入院Killip分级〇3级）[例数〇 )]1( 4.2)0. 0001.0004( 3.9)IRA 为 LCA[例数〇)]46(45.5)16(66.7)3.4610.063

270(210,360)335(210,510)-1.3280. 184症状发作到冠状动脉开通时间1 rIiin,[M(P25,F75)][

LVEF(%，± 56. 3 ± 9. 856. 2 ± 12. 00.985-0.019入院心率（次/min，元± s )73. 3 ±17. 52.30.02380. 3 ±11.9入院收缩压(mmHg，元± 〇136.0 ±31.20.0680.946134. 7 ±. 9入院舒张压（mmHg，5 ± 〇75. 2 ±16. 580. 3 ±19. 81.3110. 192注:1 mm Hg 二 0• 133 kPa; IRA: infarct related artery，梗死相关血管;LCAleft coronaryartery,左冠状动||c LVEF left ventricular ejection fraction,

，无：

元

〇

:

；

：

左室射血分数

表

项目

±

2

两组患者实验结果比较

STR50%组STR<50% 组//i/Z 值P值

10. 67 3.5011.3.261. 1240. 263白细胞总数lVLi

8. 38 3.313.260.5220. 603中性粒细胞总数（109/l,元：ts)

236. 53 ±71. 75242. 46 51.320.3820. 703血小板（109/L，元

1.77 1.291. 85 1.520.2920. 771TG( mg/L，元 ± s)

58 0.7848 0. 860. 556LDL-C ( mg/L，元 ± s)-0.5901.04 0.261.020. 16-0. 4490. 6HDL-C ( mg/L，元 ± s)

血尿酸（[xmol/L，i± s)335.5 ±98.4323. 6 ± 115. 0-0.5150. 607血肌酐（[xmol/L，i± s)73. 1 ±21.585.3 . 81.5670. 120血糖(mmol/L，元 ± s)42 2. 7996 3.990.7830.435

1.07 0. 151.04 0.08-0.9760. 331国际标准化比值（元± 〇

3. 51 1.073. 86 0. 991.4680. 145纤维蛋白原（g/L，元± 〇

注:TG:triglyceride，三醜甘油；HDL-C:high density lipoprotein cholesterol,高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C:low density lipoprotein cholesterol,低

為

（〇

,

s

)

土

55土

土

8. 77 土

土

土

土

2.

土

2.

土

土

土

土

7.

土

7.

土

土

土

土

土

密度脂蛋白胆固醇

表

项目

3

影响急诊PCI术后TIMI 3级的STEMI患者STR回落的临床因素分析

性别

年龄

症状发作到冠状动脉开通时间

IRA 为 LCA

糖尿病入院Killip入院收缩压白细胞总数尿酸入院心率注

0.3060.016-0.002-1.075-0.793-0. 146

0. 000

0

值册值

-0.0690.001-0. 024

1.3580.4300.9980.3410.4520. 81.0000.9341.0010.976

95% Cl0.420-4.3860.977-1.0570.996~ 0.999122~ 0.951169-1.2100.432-1.7270.995-1.005828-1.0530.997-1.0060.950-1.002

0. 0. 0.

0.4610.3110.0140.0400.2480.9720. 00. 1470.9030.237

P

值

JRA:infarct related artery,梗死相关血管;LCA:left coronary artery,左冠状动脉

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中国心血管杂志 2016 年 10 月第 21 卷第 5 期 Chin J Cardiovasc Med,Octobeir 2016 ,Vol. 21 ,No. 5

3

讨论

本研究通过对急诊PCI术后TIMI血流3级的

STEMI患者ST段回落相关临床因素进行多因素分

析，发现症状发作到冠状动脉开通时间以及梗死相

关血管部位与ST段是否回落密切的相关，症状发作 到冠状动脉开通时间长和左冠状动脉病变是急诊 PCI术后TIMI血流3级的STEMI患者ST段回落不 良的危险因素。Tomaszuk-Kazberuk等[5]对日 本患者进行研究，根据PCI术后即刻心电图，ST段 回落以50%为界分为两组，多因素分析显示前壁心 肌梗死、症状至置入球囊时间和ST段回落不良相 关。陈少敏等[7]入选103例急性心肌梗死并行直接 PCI的中国患者，根据术后2 h心电图，ST段回落以 50%为界，显示发病至置入球囊时间延长、梗死相关 动脉为左前降支为ST段回落不良的危险因素。 与本研究结果一致。Park等[8]对韩国140例行急 诊PCI的STEMI患者研究，分析PCI术后15、30和 60 min的心电图ST段回落，以70%为界，结果发现 症状至置入球囊时间并不是ST段回落不良的危险 因素。这种差异可能与ST段回落率标准不同相关， 另外，该文章在多因素分析时并未说明入选了哪些 变量，有可能未入选症状至置入球囊时间，从而导致 结果不同。

ST段抬高的病理基础是心肌细胞膜损伤导致 膜通透性改变，引起膜两侧的离子分布改变;微循环 血流恢复后，清除了膜两侧的离子分布改变，所以 ST段的回落必须依赖真正的微循环血流通畅[9]。 因此，急诊PCI术后ST段回落程度可以看做是心肌 有效再灌注与否的临床指标。Zeymei•等[4]通过对 2710例溶栓患者使用单导联ST段回落分析术前和 术后90 min的心电图，发现，无论治疗时间是否超 过4 h，ST段回落不良组的30 d心原性死亡率远高 于ST段完全回落组（治疗时间矣4 h，9.2%

比

1. 1%，P <0. 001;治疗时间 >4 h，13. 8% 比 1. 9%， <0. 001)。Tomaszuk-Kazberuk 等[5]通过对 303 例 行急诊PCI且术后TIMI血流为3级的患者进行前 瞻性研究发现，直接PCI术后ST段回落<50%组的 6年死亡率远高于ST段回落為50%组（35%比 17%，/3<0.001)，多因素分析显示311段回落不良 是6年死亡的预测因素。因此，ST段回落可以 作为预测患者近、远期不良事件的简单而有效的 方法。

PCI术后ST段回落不良与心肌微循环障碍有

关。缺血相关损伤、冠状动脉远端栓塞和缺血再灌 注损伤是其病理生理基础[3]。本研究发现，ST段 完全回落组与ST段回落不良组相比，前者症状发作 到冠状动脉开通时间短，提示症状发作到冠状动脉 开通时间越长，心肌微循环障碍以及ST段回落不良 的发生率越高。Baek等[1°]证实，发病至再灌注时 间越长，通过微循环抵抗指数评价的有效心肌再灌 注越差，并表明发病至再灌注时间长可能为STEMI 患者微循环障碍的危险因素，与本研究结果类 似。症状发作到冠状动脉开通时间对ST段回落的 影响机制可能为：（1)再灌注时间越长，微血管总缺 血时间越长，无复流发生率越高、无复流面积越大， 心肌细胞坏死的数量越多[1142]; (2)冠状动脉闭塞 时间越长，开通血管后，心肌缺血再灌注损伤更明 显，导致微循环障碍加重；（3)随着冠状动脉开通时 间延长，远端微栓塞、PCI术致血栓碎裂形成的微栓 子快速凝固、有机化，更容易造成微血管堵塞，形成 微循环障碍[13]。

本研究发现ST段回落不良组梗死相关血管多 为左冠状动脉。既往报道，梗死相关血管为左前降 支、前壁心肌梗死是ST段回落不良的预测因 素[7’8’14]。其具体机制尚不清楚，可能与以下因素相 关:（1)心脏前壁局部氧需大、室壁应力高、侧支循 环少，所以容易发生“无复流”介导STR不良的发 生[15] ;(2)在急性STEMI中，前壁的ST段抬高斜率 >下壁，故其STR率 < 下壁[16]; (3)前壁心梗多因 早期复极、左心室肥大，导致“残余” ST段抬高，故

STR率较低[17]。梗死相关血管可能通过以上途径

影响ST段回落。

本研究为回顾性、单中心研究，样本量较小，未 能充分排出残余混杂因素对结论的影响;尽管对多 个变量进行了统计学校正，仍有可能残存某些未知 的变量影响各组间观察数据的差异。

急诊PCI后ST段回落是判断急性STEMI患者 心肌微循环灌注简便的方法。症状发作到冠状动脉 开通时间、梗死相关血管是ST段回落不良的预 测因素。因此，在临床中，尽早开通闭塞血管，有助 于提高心肌有效再灌注。另外，对左冠状动脉闭塞 的患者除了常规治疗外，更应该采取更为积极的干 预措施，如强化抗凝、改善内皮细胞功能等，以改善 患者预后。此外，ST段回落的机制有待于进一步 研究。

中国心血管杂志 2016 年 10 月第 21 卷第 5 期 Chin J Cardiovasc Med，October 2016，Vol. 21，No. 5•

367 •

利益冲突:无

参

考

文

献

[1 ] Corbalan R,Larrain markers obstruction of coronary G,Nazzal artery reperfusion C,et al. Association to assess of noninvasive

with primary in angioplasty [ J ] . Am patients with acute myocardial J Cardiol, infarction micro vascular 2001, 88 treated ( 4 )：[2] 342-346. 丁嵩，何奔.急性心肌梗死心肌血流再灌注评价技术[J].介

人放射学杂志after acute Ding S, He B. Techniques ,2006,15(4) :250-253.

for [3 ] (4) myocardial infarction [ J ]. Intervent assessing myocardial Radiol, 2006,15 reperfusion humans [ J ] . J Niccoli ：250-253.

G,Burzotta Am Coll F,Galiuto Cardiol, 2009, ( 4 ) L,et al. Myocardial no-reflow in

： 281 -292. DOI ： [4 ] 10. Zeymer 1016/j. jacc. 2009. 03. 0.

single U, Schroder K, Wegscheider K, et al. ST resolution in a

cardiac eletrocardiographic lead: a simple and accurate predictor of elevation mortality in patients with fibrinolytic therapy for acute ST- myocardial infarction[ J]. Am Heart J,2005,149 (1)： [5 ] 91-97.

Tomaszuk-Kazberuk al. Does lack of ST-segment resolution A, Kozuch M, Bachorzewska-Gajewska 6 years intervention[ J ] ? after an acute myocardial infarction still have H, et

treated prognostic with coronary value [6 ] 10. Can J Cardiol, 2011,27 ( 5 )： 573-580. DOI ： Alpert JS, 1016/j. cjca. 2011.01.010.

redefined- Thygesen K, Antman E, et al. Myocardial infarction

Cardiology/American a consensus document of the Joint European Society of redefinition of myocardial College infarction [ J ] . J of Cardiology Committee Am Coll Cardiol,for the [7]2000,21(18) ：959-969.陈少敏，崔鸣，郭丽君，等.直接经皮冠状动脉介入治疗急性

心肌梗死患者血清血管生成素ST-1和血管生成素-2与心电图 22(4) 段回落的相关性[J] •中国介入心脏病学杂志，2014, 008.

：246-250. DOI：10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2014. 04. Chen SM,Cui M,Guo and angiopoietin-2 with ST-segment resolution in acute myocardial LJ,et al. Association of serum angiopoietin-1 infarction intervention [ J ] . Chin patients treated with primary percutaneous coronary [8 ] 250. DOIJ Intervent Cardiol, 2014,22 ( 4 ) ： 246­Park SR, Kang YR, ： 10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2014. 04. 008.

incomplete ST-Segment Seo MK, et al. Clinical predictors of

segment elevation myocardial infarction[ J]. resolution in the patients Korean Circ J,2009 ,with acute ST [9 ] 39(8) Sciaqra R10. 4070 / kcj. 2009. 39. 8.310.

：310-316. DOI：and , Parodi G, Sotqia B. Deter minants of final infarct size

primary incidence coronary of aborted infarction in patients treated with [10] Baek [J]. Nuklearmedizin ,2008 ,47(1) intervention and adjunctive abciximab therapy YS,Park SD, Kim SH, et al. ：56-61.

Clinical and angiographic

predictors myocardial of infarction microvascular [ J ] . Yonsei dysfunction Med in ST-segment J, 2015 ,56elevation ( 5 [11] 1235-1243.

)： Nallamothu BK, Bradley EH, Krumholz primary percutaneous HM. Time to treatment in

[12]2007,357(16) coronary intervention [ J ] . N Engl J Med, ：1631-1638.王军，华琦，李康，等.急性心肌梗死再灌注时机对患者预后

的影响10. 3969 /j. issn. 1007- 10. 2014. 06. 005.

[J] •中国心血管杂志，2014,19(6) :413417.DOI:Wang Jintervention , Hua Q, Li K, et al. Influence of percutaneous segment elevation timing on the prognosis of patients with coronary Med,2014,19(6) myocardial infarction [ J ] . Chin J Cardiovasc acute ST ：[13] 1007- 10.2014. 06. 005.

413417. DOI：10. 3969 /j. issn.Prasad A, Gersh and door-to-balloon BJ, Mehran elevation time on Rmyocardial , et al. Effect perfusion of ischemia duration

in ST-segment AMI myocardial infarction ： An Analysis From HORIZONS- Stents Trial ( Harmonizing Interv, in 2015 , Acute 8 ( 15 ) Myocardial Outcomes with Revascularization and 1966-1974. DOIInfarction ) [ J ] . JACC Cardiovasc ： ： 10. 1016/S0195-668X [14](02)00468-2. 陈少敏，牟笛，崔鸣，等.直接经皮冠状动脉介入治疗急性心

肌梗死患者血清组胺水平与心电图ST段回落的关系[J].北 京大学学报（j. issn. 1671-167X. 2014. 06. Oil.

医学版），2014,46(06) :875-878.DOI:10.3969/ Chen mine SM, Mu myocardial infarction levels and D , Cui ST-segment M, et al. Relationship resolution in between patients serum hista intervention [ J ] . J treated with primary percutaneous with coronary acute (06) Pek Univers ( Health Sciences ) , 2014,46 ：875-878. DOI：10. 3969/j. issn. [15] 011.

1671-167X. 2014. 06.Kenner MD,zajac phenomenon EJ,Kondos GT,et al. Ability of the no-reflow

ventricular dysfunction at one-month follow-up[ Jduring n acute myocardial infarction to predict left [16] 1995,76(12) ]. Am J Cardiol,Kaluzay J, Vandenberghe ：861-868.

measurements K, Fontulne D, et al. Importance of

deviation at or after the J-point for evaluation of ST-segment infarction [ J ] . Int and resolution J Cardiol, during 2005 , treatment 98 ( 3 for ) acute myocardial ： 431437. DOI：[17] 10. 1016/j. BrodieBR, ijcard. 2003. 11. 016.

dectrocardiographic Stuckey outcomes ST-segment TD, Hanson resolution C, et al. Relation and early and between

acute myocardial infarction [ J after primary percutaneous coronary intervention late for 348. DOI]. Am J Cardiol ,2005 ,95 (3) ：343- ： 10. 1016/j. amjcard. 2004. 09. 031.

(收稿日期:2016~02-16)

(本文编辑:周白瑜)