患者姓名 初步诊断 会诊目的 申 请会诊医师 申 请 会诊时间 申 请 会 诊 科 室 填 写 会诊意见： 会 诊 科 室 填 写 会诊医师签字： 年 月 日 时 上 级 医师签字 邀 请 会诊科室 要求会诊 其他要求 性别 年龄 科室 骨 床号 住院号
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