会诊记录范文示例

来源：画鸵萌宠网

会诊记录范文示例

患者信息：张三，男，45岁，主诉腹痛、恶心、呕吐。

现病史：患者于一周前开始出现腹痛不适，伴有恶心、呕吐，食欲减退。初期症状较轻，但逐渐加重，于昨日就诊于我科门诊。查体：腹部压痛明显，未见包块，肝、脾未及及，肠鸣音亢进。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。否认手术史。个人史：饮食习惯良好，无过量饮酒史，无吸烟史。家族史：父母健在，无遗传性疾病史。初步诊断：急性胃炎、急性胰腺炎待排。

处理意见：住院观察，禁食休息，静脉输液，护胃治疗。会诊意见：

内科医生：患者腹痛、恶心、呕吐症状较为明显，初步诊断为急性胃炎、急性胰腺炎待排。建议加强护胃治疗的同时，行腹部CT检查，排除急性胰腺炎可能。

外科医生：患者腹部压痛明显，需排除急性胆囊炎、胆石症等胆道疾病的可能。建议行腹部B超检查，了解胆囊、胆管情况。

消化内科医生：考虑患者病情，建议行胃镜检查，明确胃部病变情况。同时，建议行血清淀粉酶、血清脂肪酶等检查，排除急性胰腺炎可能。

营养科医生：患者近期食欲减退，应加强营养支持，建议行血常规、肝肾功能等检查，了解患者全身情况。

综上所述，患者需住院进一步观察治疗，同时行腹部CT、腹部B超、胃镜检查，排除急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症等疾病的可能。加强护胃治疗的同时，

注意营养支持，维持水电解质平衡，密切观察病情变化。待相关检查结果出来后，进一步制定治疗方案。

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