普通外科专业学位研究生培养中应遵循的临床思维基本原则

朱斌;张能维

【摘 要】普通外科专业学位硕士研究生临床思维能力的培养是研究生教育的重要课题。掌握及遵循临床思维的基本原则，特别是疾病诊断原则（包括先“常见”后“少见”、“一元论”、先“器质”后“功能”、先“可治”后“不治”及合理描述疾病诊断等），结合普通外科具体病例分析，有助于研究生临床思维能力的培养，可提高其分析及解决问题的能力。 【期刊名称】《继续医学教育》 【年(卷),期】2016(000)002 【总页数】2页(P35-36)

【关键词】专业学位研究生;普通外科;临床思维能力培养 【作 者】朱斌;张能维

【作者单位】首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科，北京 100038;首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科，北京 100038 【正文语种】中 文 【中图分类】G3

临床思维能力是普通外科专业学位硕士研究生必须具备的基本素质。只有掌握一定的临床思维程序和方法，才能在临床实践中逐步提高诊治疾病的水平［1］。本文应用临床思维的基本原则，分析1例结肠癌患者。

女性，49岁，大便次数增加、带血3个月。3月前无明显诱因，排便次数增多，

3～6次/天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4 kg。为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。查体：T 37.2℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 120/80 mm Hg。一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8 cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。辅助检查：大便潜血（+），WBC 4.6×109/L，Hb 86 g/L，CEA 42 ng/ml。根据此患者，要求专业学位研究生回答以下问题：（1）诊断及诊断依据；（2）鉴别诊断与分析；（3）进一步检查项目；（4）治疗原则。

其实，要想正确回答以上问题，首先应掌握与结肠癌相关的理论知识及基本技能，并获得患者的准确信息，如了解与排便次数增多、便血、腹部包块、体重下降、贫血及CEA升高有关的疾病；能够触摸到右下腹包块。扎实的基本知识是提高临床思维能力的前提。其次，必须遵循以下临床思维的基本原则： 1.1 先“常见”后“少见”原则

当几种疾病都可能存在时，诊断应首先考虑常见病、多发病，其次考虑少见病、罕见病。炎性肠病和结肠癌相比就是少见病。 1.2 “一元论”原则

针对此患者，首先应该用一个疾病即结肠癌去解释，因为在临床实际中，同时存在几种关联性不大疾病的几率是很小的。当用一个疾病解释不了时，再考虑第二个疾病。

1.3 先“器质”后“功能”原则

诊断功能性疾病应十分慎重，一定要先除外器质性病变。当器质性与功能性疾病并存时，亦应重点考虑器质性疾病。

1.4 先“可治”后“不治”原则

诊断应首先考虑“可治”病，以便早期、及时处理。但对预后差的疾病也不能忽略。 1.5 实事求是原则

每个患者的病情是千变万化的，医生应根据患者准确的病史、客观的体征及辅助检查等，遵循实事求是的原则，避免任意取舍、牵强附会等主观和片面的分析。 1.6 合理描述疾病诊断

（1）疾病诊断应包括病因、病理解剖及病理生理诊断，疾病的分型与分期，并发症和伴发疾病的诊断。如术后粘连造成的肠梗阻不能只写“肠梗阻”，应写“粘连性肠梗阻”，还应包括“高位或低位、完全或不完全性、单纯或较窄性”等；肝硬化应写肝功能代偿期或失代偿期；“胃体癌”应写TNM分期；“某外科疾病”伴有“2型糖尿病”等。（2）某些疾病一时难以明确诊断，可用主要症状或体征作为临时诊断，反映诊断的倾向性，但应写较具体的诊断，如对此患者可写“右下腹包块待查，结肠癌可能性大”，不能写“腹痛待查”等范围太大的疾病。（3）诊断书写要求病名规范、标准，部位具体。如：“胃体癌”，不能只写“胃癌”；“急性化脓性阑尾炎”，不能写“急阑”或“阑尾炎”等。（4）所有疾病均应诊断，不应有遗漏。疾病诊断的书写顺序应是：主要及严重疾病在前，次要、病情轻及未治的疾病及陈旧性情况在后；急性、原发、本科的疾病在前；慢性、继发、他科的疾病在后；病因诊断在前，并发症列于有关疾病之后，伴发病排列在最后［2］。对此诊断原则必须灵活掌握，不能生搬硬套。

2.1 诊断依据是对所诊断疾病相关病史、典型症状、阳性体征及辅助检查的依次描述，而不是大篇病史、体征及辅助检查的再现。

2.2 鉴别诊断是与主要诊断密切相关且需鉴别的疾病，鉴别要点包括典型症状、阳性体征及相关的辅助检查，主要的阴性临床资料，也依次描述。

2.3 进一步检查项目主要包括与疾病诊断或治疗（如手术）有关的辅助检查，并

按照常用辅助检查的顺序描述（如血、尿、便常规，血生化，胸片、心电图、B超等），更不能撒大网，没有重点，什么都查。

2.4 治疗原则的选择一定要全面，如对粘连性肠梗阻，应包括：（1）非手术治疗：禁食、胃肠减压、补液、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、灌肠等；（2）手术治疗：保守治疗无效或有肠较窄迹象时，应手术治疗，包括粘连松解及肠切除等。在选择进一步检查项目及治疗措施时，要先简单、后复杂，先无创、后有创，先廉价、后昂贵，选择效果好、痛苦小、价廉的最优化诊疗方案。

针对此患者，应引导研究生回答出以下要点：诊断：右下腹包块（结肠癌可能性大）。诊断依据：（1）排便习惯改变，便次增加；暗红色血便；（2）伴消瘦、乏力；（3）右下腹触及肿块；（4）Hb 86 g/L，血CEA 42 ng/ml，便潜血（+）。鉴别诊断：（1）炎性肠病；（2）回盲部结核；（3）阿米巴痢疾。 （1）结肠镜；（2）钡剂灌肠；（3）右下腹B超。（给出进一步检查结果：结肠镜提示距回盲瓣7 cm 结肠有3×5 cm2溃疡型肿物，病理报告：中分化腺癌。）进一步检查？此患者升结肠癌诊断明确，应进一步行以下检查（包括有关疾病分期及术前应做的检查）：（1）血型；生化（肝肾功能等）；凝血；血气；（2）胸片；心电图；肺功能等；（3）上腹部B超了解有无肝转移等；（4）腹部增强CT了解肿瘤分期；超声内镜了解结肠肿瘤浸润深度等。

治疗原则：（进一步检查B超及CT提示肝右叶VI段直径2 cm转移灶；超声内镜提示升结肠肿块累及浆膜，腹部增强CT未见明显腹腔淋巴结转移）。术前临床分期T3NxM1。（1）手术：如患者能耐受手术，应行原发灶及转移灶的一期切除，否则，可考虑肝脏转移灶的消融治疗等；（2）化疗：新辅助或（和）辅助化疗。对此患者可同时注意考核学生的思路与逻辑、知识广度与深度及对本学科进展的掌握，如：左、右半结肠癌的临床特点？结肠癌手术治疗方法的选择等。

总之，在研究生有限的学习阶段中，掌握及遵循临床思维的基本原则，在临床实践

中强化规范化培训，有助于形成科学而缜密的思维方式，有助于研究生分析及解决问题能力的提高［3-4］。

【相关文献】

［1］杨松青，陈丽萍. 关于医学专业学位研究生临床思维能力培养的思考［J］. 吉林省教育学院学报，2013，29（5）：69-60.

［2］张凤英，张延林. 正确书写疾病诊断与疾病分类原则的学习［J］.中国病案，2009，10（11）：15-16.

［3］白志刚. 临床医学专业学位研究生培养的思索［J］. 继续医学教育，2015，29（10）：65-66.

［4］李云芳，王元松，姚珊珊，等. 医学生临床实践能力考核与评价方法的探索与实践［J］. 青岛大学医学院学报，2015，51（5）：614-616.