原告：_________________姓名，性别 ____ ，_________ 年 _________ 月 _________ 日出生， ____ 族， ____ 工作单位， ____ 住市区小区号单元号，电话 ____
委托代理人：_________________ 性别 ____ ，_________ 年 _________ 月 _________ 日出生， ____ 族， ____ 工作单位， ____ 住市区小区号单元号，电话 ____
被告：_________________名称地址电话
法定代表人：_________________姓名职务
案由：_________________工伤损害赔偿
诉讼请求：_________________
1、判令被告赔偿;
2、判令被告承担原告因本案而支出的全部费用。
事实与理由：_________________
此致
市区人民
具状人：_________________
_________ 年 _________ 月 _________ 日
附：_________________本诉状副本份。
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