原告：_________________姓名，民族，年龄。
住址：______________
邮编：______________
联系电话：_________________SSS
被告：______________公司
公司地址：______________
邮编：______________
联系电话：______________
法定代表人：______________
职务：______________
案由：_________________保险合同纠纷。
诉讼请求：_________________
1、要求被告向原告支付住院医疗保险金__________元
2、承担原告的误工费和交通费AA元
3、本案诉讼用度由被告承担。
事实与理由
_________________此致
___________人民
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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