原告：______________，
被告：_________________
原告因与被告劳动争议纠纷一案，不服廊坊经济技术开发区劳动争议仲裁委员会廊开劳仲案字(2012)第75号仲裁裁决书，特向贵院提起民事诉讼。
诉讼请求：_________________
事实和理由 ：_________________
此致
___________人民
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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