腹腔镜在急腹症中的临床应用体会

腹腔镜在急腹症中的临床应用体会

目的：探讨腹腔镜技术在急腹症中的临床应用价值。方法：回顾性分析2004年2月～2007年1月应用腹腔镜技术为384例急腹症患者实施腹腔镜手术治疗的临床资料。结果：手术及病理检查诊断证实，腹腔镜手术在急腹症中的应用具有特殊的优点，既可明确诊断又可同时进行治疗，治疗效果可靠，经腹腔镜手术成功373例，中转开腹手术11例，无明显手术并发症。结论：腹腔镜技术并发症较开腹手术少，值得临床进一步推广应用。

标签： 腹腔镜术；急腹症；诊断；治疗

2004年2月～2007年1月，我们应用腹腔镜技术诊治急腹症384例，效果满意，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

本组384例中，男126例，女258例，年龄16～75岁，平均48.5岁。均经手术及病理检查证实诊断。急性结石性胆囊炎296例，其中胆囊颈部结石嵌顿2例；急性阑尾炎55例，其中单纯性阑尾炎25例，化脓性阑尾炎17例，坏疽性阑尾炎13例；美克尔憩室炎2例；十二指肠球部溃疡穿孔16例；胃窦部溃疡穿孔1例，粘连性肠梗阻14例。

1.2 方法

术前准备同常规开腹手术。采用气管内插管全麻或持续硬膜外麻醉，仰卧位，根据术中需要取头高或脚高10°～15°，左或右侧倾斜10°～15°。可脐上或脐下缘作为观察孔，建立二氧化碳气腹，维持气腹压力在1.6～2.0 kPa，经穿刺鞘置入腹腔镜环视腹腔探查，待明确诊断后。根据病灶位置选择操作孔位置，一般2～3个，手术结束后于直视下拔除各类器械及穿刺鞘。

1.2.1腹腔镜胆囊切除术296例，术中腹腔镜下观察：胆囊均水肿增大，张力高，有不同程度的粘连，其中38例大网膜将胆囊完全包裹，腹腔镜下看不到胆囊；18例Calot三角粘连致密解剖不清；胆囊颈部结石嵌顿215例，35例部分胆囊壁呈黑绿色坏死。对该类情况术中均先实施规范操作[1]顺行胆囊切除198例，胆囊大部分切除术[2]9例，术中中转开腹手术8例，其中6例系胆囊三角粘连致密、萎缩变形呈团块状纤维化，胆囊管、胆总管、肝总管“三管”关系无法辨认，为防止胆道损伤而中转，2例系术中出现大出血（超过1 000 ml），止血困难。对于术中切开胆囊减压、实施胆囊大部分切除术、术中分破胆囊、术中出血渗血较多及腹腔污染重者，均于小网膜孔处放置腹腔引流管。

1.2.2腹腔镜阑尾切除术55例，美克尔憩室炎2例，无创抓钳提起阑尾，展

开阑尾系膜，分离阑尾动脉，钛夹夹闭阑尾动脉及系膜后电钩切断，或紧贴阑尾电凝切断系膜，于距阑尾根部0.5 cm处使用丝线结扎阑尾，再于结扎线上方置一枚钛夹夹闭阑尾，距结扎线远端0.5 cm处切断阑尾并将阑尾从鞘中取出，将电凝钩插入阑尾残腔内轻度电灼后，残端不包埋，或缝闭阑尾残端。美克尔憩室切除时缝合残端，行腹腔冲洗、引流。

1.2.3腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术17例，吸净腹腔渗液，置入胃肠无创抓钳抓持牵引胃窦部并显露穿孔，十二指肠球部溃疡穿孔16例，均于腹腔镜下“8”字全层缝合穿孔1～2针，打结关闭穿孔，结扎后将一片游离的大网膜固定结扎在穿孔上面。冲洗腹腔，置腹腔引流管。胃窦部溃疡穿孔1例，腹腔镜下见其穿孔处直径较大，约达0.8 cm，溃疡底部凹凸不平，术中怀疑溃疡恶性变不能除外，中转开腹行远端胃大部切除术。术后病理检查结果提示为胃溃疡，伴肠上皮化生和不典型增生。

1.2.4 粘连性肠梗阻 14例，其中12例置入胃肠无创抓钳抓持牵引，显示粘连带，超声刀切断粘连带，见肠管血供及蠕动良好，确认已完全分离粘连组织后，置腹腔管引流，结束手术。另2例，由于已经出现肠管坏死，中转开腹行肠切除肠吻合。

2结果

本组腹腔镜手术成功373例，中转开腹手术11例。经腹腔镜成功切除胆囊288例，无明显液体引出后拔除引流管。术后住院3～10 d，平均6 d。切口均甲级愈合，无胆漏、胃肠道损伤、胆管损伤、术后腹腔出血等并发症；腹腔镜阑尾切除术55例，无1例中转开腹手术，术后3～7 d切口均甲级愈合痊愈出院，未发生手术并发症；腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术16例，穿孔直径0.5～0.8 cm，腹腔内积液量500～1 000 ml，术后48～72 h内胃肠功能恢复，腹腔引流管无明显液体引出后拔除，术后72～96 h进流食，术后8～10 d切口甲级愈合；美克尔憩室切除2例及粘连性肠梗阻12例恢复满意，无手术并发症。

3讨论

腹腔镜手术具有的优点已被广大同行所公认，并可清楚地观察到开腹手术不易观察到的部位，提供较为准确的术中诊断，并可进行相应的手术治疗及辅助手术方案的选择，已被应用于外科急腹症中，使一部分患者避免了不必要的剖腹手术，有其独到的优势。

急性结石性胆囊炎，尤其是胆囊颈部结石嵌顿者，胆囊充血水肿、囊壁增厚，且多数病人常有反复炎症发作史，造成Calot三角粘连、水肿、增厚、纤维化甚至呈“冰冻样”粘连，解剖分离间隙不清，为腹腔镜胆囊切除术开展初期的手术禁忌证。随着腹腔镜技术的日益发展和成熟，急性结石性胆囊炎已不再是腹腔镜手术的绝对禁忌证。大多数学者认为[3]，急性胆囊炎在发病72 h内行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的，仍然可顺利地完成手术，但由于腹腔镜胆囊切除术自身的局限性与特殊性，以及术者的技术操作和经验，存在着潜在的危险性。在腹腔镜

手术过程中需注意：①急性胆囊炎时，尤其胆囊颈部结石嵌顿者，胆囊内积液积脓、肿大、张力高，胆囊壁明显充血水肿增厚，此时可使用穿刺针经腹壁穿刺胆囊吸除囊内容物以减压。②对于胆囊颈部结石嵌顿者，若嵌顿之结石可松动，使用弯钳交替挤压将结石挤入胆囊内；若嵌顿之结石较大且不松动者，宜行胆囊壶腹部切开取出结石，从胆囊腔内寻找胆囊管开口，直视下分离壶腹部与胆囊管交界处，游离胆囊管，以防止损伤胆管。对于胆囊管增粗者，在游离出胆囊管并确认无误后，采取阶梯状钛夹夹闭胆囊管的方法处理胆囊管。③对于胆囊三角区粘连严重者，处理胆囊管后，不必强调胆囊动脉“脉络化”，稍做分离看清胆囊动脉走行后上钛夹最好。④对于术中见Calot三角结构不清、粘连纤维化、无解剖分离间隙，或呈“冰冻样”无法分离者，易造成胆管等周围脏器的损伤，对此最好采用中转手术的方法处理。也可以采用腹腔镜胆囊大部分切除术[2]，可有效地降低医原性胆管损伤的发生率，减少并发症，降低腹腔镜胆囊切除术的中转开腹率；游离的大部分胆囊壁切除后，残留的胆囊壁黏膜经彻底的电凝烧灼，基本等同于胆囊的完整切除，同样也达到了LC的微创效果。

急性阑尾炎是外科常见的急腹症，相关资料显示：迄今为止，阑尾炎的阴性剖腹率达7％～30%[4]，尤以青年女性为多，且切口感染的发生率可高达14.4%～67%[5]。通过本组55例腹腔镜阑尾切除术体会到：对诊断有疑问的患者，腹腔镜手术能提供直接可靠的诊断。在手术过程中阑尾不与腹壁接触，阑尾切除后从穿刺鞘中取出，切口污染及感染率远远低于传统开腹手术。

腹腔镜下缝合修补方法治疗消化性溃疡穿孔，与传统开腹修补手术相比较，其修补方法、手术适应证、围手术期处理相似，但腹腔镜手术对腹内脏器干扰小，视野大，腹腔冲洗更彻底，术后疼痛轻，下床活动早，有利于胃肠功能恢复，可减少术后并发症的发生率，尤其对年老体弱者，优越性更为突出。

腹腔鏡下行肠梗阻粘连带松解术，因手术切口创面和肠管的粘连或肠间束带导致的肠梗阻采用腹腔镜效果更好。因创伤小，腹腔暴露机会少，术后再粘连概率低，对机体干扰少，术后恢复快。研究显示与开腹手术相比，其手术时间、术中出血量、手术并发症发生率等方面优于开腹手术[6]。笔者认为，使用超声刀明显优于电钩，可以尽量避免肠管的电灼伤。第一穿刺口采用开放的方法则更为安全[7]。

由于腹腔镜只能观察脏器的表面病变情况，且为腹腔外操作，术者不能用手触摸，在没有精细触觉的情况下，易造成腹膜间位或后位器官、部分腹内脏器病变的遗漏。腹腔镜手术依赖于专用手术器械处理病变，在探查腹腔寻找病变部位及术区暴露上还不如开腹手术方便，手术操作难度相对较大，因此腹腔镜处理急腹症的能力相对局限，且手术费用相对较贵，仍存在着一定的潜在危险性。

[参考文献]

[1]荀祖武，方登华，方荣新，等.电视腹腔镜胆囊切除术100例报告[J].中华外科杂志，1991，29（1）：616-618.

[2]孙小林，张逸飞.电视腹腔镜胆囊大部分切除术[J].华人消化杂志，1998，6（6）：484.

[3]陈训如.急性胆囊炎的腹腔镜手术处理[J].肝胆外科杂志，1998，6（2）：67-68.

[4]Thompson MM.Role of saquential leucocyte counts and Creactive protein measurements in acute appendicitis[J]. Br J Surg,1992,79（8）:822-824.

[5]汪中波.阑尾切除术切口感染因素与预防措施[J].实用外科杂志，1993，13(2)：115.

[6]吴志明，娄建平，孟兴成，等.腹腔镜与开腹肠粘连松解术的对比研究[J].中国微创外科杂志，2004，4（1）：41-42，51.

[7]吴硕东，张振海，金俊哲，等.腹腔镜治疗粘连性肠梗阻23例报告[J].中国实用外科杂志，2005，10（10）：624